安全系统工程知识讲座:第四讲 事故树分析──探索事故奥秘的一把钥匙(下)

对于系统不希望发生的事件,可以通过编制事故树进行定性和定量分析,提供防止事故的科学依据。 事故树的定性分析,就是对任何事件都不给予数“值,即不给予基本事件的发生概率或故障率,而只分配“0”或“1”的分析方法,指出事件是否发生。发生为“1”,不发生则为“0”。它的目的,主要是对事故(故障)的状态进行分析和计算,搞清楚各个事件之间的关系,找出各个原因事件的种种组合形式以及它们对顶上事件的发生的影响。 事故树的定量分析,是在给出基本事件发生概率或故障率的基础上,评价顶上事件发生概率。由于进行定量分析时,很难获得精确的基本…     

硬岩金属矿山开采活动与矿山地震活动的关系研究

以冬瓜山微震监测的数据为基础,结合开采、地质条件等因素,运用统计学和线形拟合方法,研究了开采活动与矿山地震活动的关系特征。其结果发现:累积矿震事件数与累积采掘体积、爆破药量存在着双对数线性的正比例关系;而累积矿震能量却与开采体积存在着斜率为负的双对数线性关系;较大矿震事件主要发生在开采爆破活动之后的时间内,震级大于0的矿震事件在时间上要超前爆破事件,矿震活动在开采活动之后呈现从强到弱再从弱到强的变化过程。该结果对硬岩金属矿山的矿震活动研究有一定的参考价值。     

城镇燃气中低压管网及系统失效事件特征及原因分析

基于2015—2020年某市城镇燃气中低压管网及系统失效事件的统计数据，从压力等级、投用年限、易发生故障部件和故障点埋深等维度分别对户内事件和外线事件进行特征及原因分析。特征分析结果表明：户内事件的高发时间为每年的3月、8月和11月，2018年和2020年引发的人员伤亡情况较严重，易发生故障部件包括法兰、阀门和燃气具；在外线事件中，投用年限超过15 a的管网占比为62.2%,易发生故障部件为管网母材、凝水缸和调压箱，且故障点多出现在埋深为0～2 m的区域。原因统计分析发现：户内事件的主要后果为泄漏、停气和燃爆，引发原因主要为第三方破坏和设备故障；外线事件的主要后果为泄漏，其中由腐蚀引发的泄漏事件占比为70.35%。通过计算失效概率可知，引发事件的最主要原因是腐蚀、设备故障和第三方破坏，最后有针对性地提出了事故预防措施。     

基于“隐喻”的风险事件分类模型及其转化关系

为了加强对风险的管控,探究风险事件的分类标准以及不同类型风险事件之间的转化关系,基于"隐喻"理论以及风险矩阵模型,确定风险事件分类的依据和标准,在此基础上确定风险事件分类模型。以风险事件发生的可能性和后果严重性相对大小作为分类依据,将风险事件划分为黑天鹅事件、灰犀牛事件、金丝猴事件和大白兔事件4类,并分别从风险量化视角、评估者知识量视角和时间视角对典型风险事件之间的转化关系进行了讨论。研究发现,风险量化主要从风险事件发生的可能性和后果2个方面进行,评估者知识量大小对风险事件类型判断有重要影响,风险事件发展的历程中事件的所属类型也随之不断变化。     

安全控制论的理论基础与应用(三)

1 安全系统的控制特性 安全系统的控制虽然也服从控制论的一般规律,但是毕竟有它自己的特殊性,如果不注意这点就会犯错误。 安全系统的控制特性主要有以下几个特点: 1.1 安全系统状态的触发性和不可逆性 从图2-1看到,在系统工况正常时事故门无输出,只有在系统故障或工人作业失误时方有输出——发生事故。如果出事故时系统状态为1,无事故时系统状态为0,即这种系统输出只有0、1两种状态。如果某一事故的最小割集有X_1X_2X_3X_4X_5五个基本事件,各事件发生的时间分别为t_1t_2t_3t_4t_5,则状态的变迁情况如图3-1所示。     

粉尘危害事件调查分析

在国内外粉尘危害事件频发的背景下,本文通过系统收集国内外报道的典型粉尘危害事件,探讨了粉尘危害事件的基本特征,并从政府、企业和技术发展3个层面对造成这些粉尘危害事件的成因进行分析。     

基于可靠性理论的事件树分析方法研究

事件树分析过程中事件树的编制和分析方法缺乏系统性,导致实际运用中事件树的编制缺乏可操作性。从目标系统的选择、环节事件逻辑关系的确定、定量分析中基本数据的来源和确定方法等三个问题进行了系统研究,并以可靠性的相关理论为基础,提出"从控制和影响初始事件发展演化的角度,调查分析对初始事件做出响应的安全功能,按系统工作原理对目标系统进行重构,构建目标系统的功能结构图,画出系统的可靠性框图"入手,对"传统的事件树绘制程序"进行修正,解决了事件树分析过程中目标系统的选择、环节事件逻辑关系的确定以及定量分析基本数据的确定方法等问题。修正后的方案对实现事件树的正确编制和系统分析逻辑更清晰,操作指导性更强。     

设备安全事件之鉴

底坑进水致电梯停运事件经过2010年4月17日0时左右,电梯维保人员接到消防报警运行人员的电梯报修电话,3区40栋左侧电梯有掉梯现象。17日0时20分电梯维保人员到达现场,     

一起燃油锅炉爆燃事件原因分析

（1）事件经过 2009年12月13日白班,某电厂启动锅炉正在照常运行,主汽压力0．55MPa,主汽温度300℃,主汽流量3t／h,供油流量每小时约0．53t／h。     

北京市重大突发公共卫生事件特征分析及风险评估研究

为进一步加强北京市突发公共卫生事件的防控工作,基于北京市1998—2018年发生的43起重大级别及以上突发公共卫生事件的数据信息,从类型、时间和地点及人群分布3个维度分析其特征,并结合风险评估的一般流程和步骤,根据传染病、食物中毒、工业中毒、饮用水污染4类突发公共卫生事件的特点,采用文献调查方法建立4类突发公共卫生事件的风险评估体系,利用该体系对43起事件开展评估,结合评估结果提出措施。结果表明：北京市重大突发公共卫生事件在2002—2003年间发生较为频繁;顺义区、海淀区、朝阳区发生事件较多;学校及工作地等人员密集场所容易发生传染病和食物中毒等突发公共卫生事件;根据风险评估结果,极高和高风险级别事件集中于传染病和食物中毒类别。最后从构建全过程风险预警体系等3个方面提出的应对措施,为北京市加强突发公共卫生事件风险防控提供参考。     

管道燃气火灾爆炸事故树分析(续)

4　预防事故的对策及安全检查表[1,2 ]从上述的求解可知 ,由于燃气火灾爆炸事故树比较复杂 :最小割集 1386 0组 ,最小径集为 2 4 3组。因而在制定燃气火灾、爆炸事故的预防措施时 ,应以最小径集为依据。根据最小径集的定义 ,只要事故树中的这些基本原因事件不发生 ,顶上事件就不会发生。综合考察所有 2 4 3组最小径集 ,要使燃气火灾、爆炸事故不发生 ,可以考虑下面 3个方案 :(1)杜绝Ｐ1的发生。要使Ｐ1不发生 ,则需使ｘ1不发生。(2 )杜绝Ｐ4的发生。要使Ｐ4不发生 ,则需使Ｐ4中的ｘ2 ,… ,ｘ14 ,ｘ16,ｘ17共 15个基本原因事件不发生。(3)杜…     

建设企业安全文化 构筑和谐社会——浅谈企业安全管理和安全文化建设

部分企业为了降低成本，减少安全投入，当安全生产与效益发生矛盾时，往往更关注效益。近来有“KFC苏丹红事0件”、“孔雀绿事件”、煤矿透水事件、大型文化娱乐场馆等人员聚集场所的安全管理事件．尤其是严重违反国家安全生产法律法规的重特大事故时有发生．给人民生命安全和国家财产带来了严重危害企业安全成为走众关注的焦点。     

认知偏差下地铁施工中未遂事件影响及预防分析

针对目前地铁施工过程中存在的具有隐患特质的未遂事件、忽略隐式证据等现象,从认知偏差角度发掘隐式证据;标准化未遂事件,通过文本挖掘识别黑暗事件(残缺事件和隐藏事件),与完整事件组成未遂事件库;将未遂事件梳理成初始未遂事件链,通过数理统计方法,探寻机会因素影响下未遂事件的影响因素、方式和两类事件网,并分级未遂事件;制定预防机制,采用蜜罐技术和权变管理进行未遂事件双重预防设计,应用可靠性对预防效果进行动态测度,借助韧性评价进行实时监控,验证预防措施效果。通过分析,完善"隐患即事故"的理念和方法,丰富和发展地铁工程安全管理理论,为提升地铁安全管理水平提出有效建议。     

城市重大危机事件演化的动力学模型研究

建立了城市重大危机事件的＂事件链＂,并分析了＂事件链＂中各状态的相互关系。基于SEIS传染病模型的思想,提出了一类城市重大危机事件的动力学模型。分别在不考虑外部因素对事件链的影响和考虑外部因素对事件链的影响的情况下,对事件从正常状态到危机状态沿时间的发展趋势和规律进行了分析,并对解进行Lyapunov稳定性分析以及计算机模拟仿真。研究表明：系统自身的修复能力和外部因素对系统的影响是控制危机事件的重要因素。     

事件管理是安全文化的基石（下）

更广泛意义的事件管理事件管理涉及到从最初汇报,到安全管理,到法定汇报的多个利益相关方和方面。任何一个想要建立成功事件管理的方法都需要考虑到所有利益相关方,孤立的方法势必会失败。     

系统故障演化过程中事件综合效用系数计算方法研究

为确定各事件在系统故障演化过程(System Fault Evolution Process, SFEP)中的效用，衡量对演化过程的贡献，提出了事件综合效用及系数计算方法。研究认为，影响SFEP的要素包括事件、事件故障概率、影响因素、演化过程中的事件演化关系和事件逻辑关系；进而提出了事件效用系数、事件逻辑效用系数和事件结构效用系数来表征这些要素；给出了3个系数的推导过程和计算方法；综合3个系数形成了事件综合效用系数。通过实例展示了计算流程，得到了实例SFEP中各事件的综合效用系数。结果表明：事件综合效用从大到小依次为过程事件、最终事件、边缘事件；对比事件效用系数，事件逻辑效用系数和结构效用系数对实现演化的作用更大；事件综合效用系数是通过所有因素的具体值确定的，只对确定因素值有效。成果可为SFEP增加研究事件效用的新方法。     

邯钢公司获首例“雾闪”事故赔偿

邯钢集团公司 2 0 0 1年 2月 10日发生雾闪电击事故。经调查核实后 ,获得中国平安保险公司邯郸支公司理赔。据悉 ,这是我国首例因“雾闪”自然气候造成的赔付事件。去年 2月 10日 ,地处华北平原南端的邯钢集团公司遭遇大雾 ,造成电击高压放电 ,致使部分生产设备不同程度地损坏 ,直接经济损失达 2 0 0 0多万元。事故后 ,平安保险公司经清点 ,核对事故损失后 ,决定理赔邯钢 6 5 0万元人民币。邯钢公司获首例“雾闪”事故赔偿     

地铁隧道施工风险机理分析

为预防地铁隧道施工风险事件的发生,需对风险机理进行系统研究。根据风险的发生过程将风险机理分为产生、发展及演化3个阶段。把耗散结构理论引入到地铁隧道施工塌方风险机理的研究中,并论证其适用性,从3个阶段对塌方风险的形成过程进行分析,对塌方风险的耗散结构形成条件进行论证。分析表明:从开挖到岩体变形可视为风险产生阶段,此时平衡态被打破。从塑性变形到变形率急剧增大视为风险发展阶段,经历近平衡态、较远平衡态及远离平衡态;从一个风险事件到多个风险事件陆续发生视为风险演化阶段,此时一个甚至多个事件耗散结构形成。     

风险动物园(Ⅳ):基于复杂系统思维的风险隐喻事件识别与评估

为有效识别与评估风险动物园中不同类型的隐喻事件,比较不同风险隐喻事件存在的差异性,基于复杂系统思维与脆性理论,分别从确定性、普遍性、周期性、稳定性、容忍性和可逆性6个维度识别分析风险隐喻事件,并基于公共安全三角形理论构建风险隐喻事件评估模型。结果表明：通过复杂系统思维对风险隐喻事件一般性的特征规律进行总结归纳与科学分类,并建立风险隐喻事件多维度定量评估模型,为风险隐喻事件管控提供应用思路和方法逻辑,同时,保证风险隐喻事件建立的科学性和合理性。针对风险隐喻事件的不同认知特点,提出风险管控4P(禁止、暂停、推迟、预防)策略,为组织开展风险事件管控提供参考。     

钻井现场生产安全事故统计与分析

本文通过对某钻井公司2005年至2012年发生的可记录事件进行分类统计,分析了该公司亡人事故发生的周期性规律。从事件工况、事件时间段、事件类型、伤者受伤部位、伤者信息等方面分别简述该公司可记录事件发生的特点。对如何加强事故管理提出了5个方面建议,为钻井行业查补安全生产管理漏洞、强化安全监管提供了可参考依据。