人误因素树构建技术研究

运用人误因素辨识多视图法进行因素辨识,建立了详细的因素辨识表;把人的行为分为5个阶段,即系统状态监测阶段,目标分析阶段,方案确定阶段和行为执行阶段.分别分析各个阶段可能的人误原因及模式;以组织视图为例,根据因素辨识和人误原因及模式分析结果,阐述人误因素树的构建过程,最终得到了1个完整的人误因素树.     

一种基于认知过程分析的人因失误辨识方法——应用于高速铁路列车调度系统

通过总结既有的人因失误分类方法,对主要分类方法的优缺点和适用性进行了评述。既有的人因失误分类方法主要侧重于人因事故分析,在对人的认知过程四阶段尤其是计划决策阶段的失误模式进行主动辨识具有较大的困难。通过综合认知行为四阶段模型和技能型-规则型-知识型行为理论(SRK理论),建立了高铁列车调度指挥认知行为SRK模型。以认知行为SRK模型为基础,提出一种新的人因失误分类方法用以人因失误辨识。以高铁列车调度指挥临时限速为任务背景,进行实际的人因失误辨识工作,并给出了详细的辨识结果。通过对列车调度员的访谈,辨识结果全面覆盖了临时限速时可能出现的人因失误类型,验证了方法的实用性。     

复杂系统中人误原因因素的层次分析法

介绍和评析了人误分析历史上有重要影响的几种人误原因因素分类方法:传统人因分类法、信息处理分类法和认知系统工程分类法.基于认知可靠性及失误分析方法(CREAM)的人误原因因素分类,运用层次分析法(AHP)基本原理,建立了大规模复杂人-机系统人误原因因素层次结构模型及相应的AHP程序,并以JCO公司超临界事故为实例进行了分析.分析和应用结果表明,本文所建立的人误原因因素层次结构模型及AHP程序能够辨识出大规模复杂人-机系统中人误的主要原因因素,进而寻找出最优预防方案,对预防和减少此类人误事故的发生有积极意义.     

基于HERA-JANUS模型的空管人误认知分析

空管人误分类分析是空管人误研究的基础。为了对管制员人误进行系统的分类研究,结合空管业务知识和认知心理学理论,对欧洲航空安全局和美国联邦航空局合作开发的HERA-JANUS模型的工作原理和流程进行较详细地分析。运用该方法模型,对我国一起空管不安全事件案例进行分析后得到3个由管制员所产生的人误差错,并对这3个人误差错分别从人误类型、人误认知、相关因素3方面进行详尽的分析研究,最后得出该不安全事件的21项人误结果。结果表明,HERA-JANUS模型能较全面地从深层次分析管制员的人误,其分类形式也便于开展空管人误统计。     

空中交通管制团队人误的分类及致因研究

复杂社会技术系统通常以团队方式运行,认识与预防团队人误是控制安全风险的重要途径。研究采用威胁与差错管理(TEM)的研究框架,以某空管运行自愿报告系统2004年全年数据为样本源,分析团队人误的流程与致因,统计发现团队人误占总体空管人误的31%。团队发现和指出错误后仍不能有效纠正错误的比例达到8%。根据样本统计并结合典型团队人误的案例,确认了空管团队人误的主要类型和分布情况以及团队行为促成因素(PSF)的框架及重要性排序,其中缺乏交流是团队人误的最常见PSF,报告样本量出现率达47.1%。最后,从组织文化建设、团队管理、标准操作程序、培训等方面提出了减少团队人误的建议。     

核电站中处理人的行为问题的系统方法

引发事件的失误原因或者作为行为趋向的一部分统称为人的行为问题.总结出了核电站中处理人的行为问题的系统方法,即从问题的识别与描述、事件调研、原因分析到开发纠正行动这样一个过程.结合核电站实际,着重介绍了人误原因的识别,如根原因分析技术和起因树.     

人误屏障分析技术

在复杂工业系统中,屏障是预防与减少人误的有效方法,一旦屏障失效,事故就有可能发生。笔者从屏障的概念与屏障分析入手,分析了实体屏障和管理屏障两类基本的屏障,介绍了屏障分析的6个步骤即辨识危险和目标、辨识屏障、评估屏障是否失效、弄清原因、评估与决定、制定方案及其分析案例,进行创建和维持屏障的方案分析,建立纠正行动计划的屏障方案,指出有效使用屏障分析技术来减少人误的几个场合以及屏障分析的局限性。     

低功率和停堆工况下人员可靠性分析

低功率和停堆工况下人的错误操作引起的人误事件,是电站风险的重要根源之一,应对其进行认真分析并找出其发生的主要原因。笔者根据低功率和停堆工况下人误事件的特点,通过对5种人员可靠性分析方法的比较,选择了SPAR -H作为人误事件定量化分析的方法;以停堆工况下的抽水过多事件为实例,对该事件中包含的3个人误事件进行了定量化分析,给出了定量化分析结果;通过分析、比较及实例应用的结果表明,SPAR H作为低功率和停堆工况下HRA分析方法是合适的,符合该工况下人误事件的特点,同时SPAR H过程简单,有利于电站人员进行实际应用。     

影响我国民航飞行安全的个体与组织因素——基于HFACS框架的事件分析

主要通过民航事故征候(事件)的分析,对影响飞行安全的人的因素进行研究。数据分析主要采用编码分析的方法,结果发现:在个体层面,对事故征候影响顺序是技能差错、决策差错与知觉差错;机组内部的沟通与协调不畅在各个飞行阶段都存在;在组织层面,监督、资源管理、文化与氛围是比较有影响的组织因素;组织内部与外部的信息界面是飞行安全的隐患之一。与此同时,分析了该项目研究的不足之处,提出改善民航飞行安全的建并指出今后研究的方向。     

地铁行车调度系统人误影响因素识别及评定研究

为寻找影响地铁行车调度系统人误的因素,提出结合SHEL模型与层次分析法(AHP)的人-机-环系统人误影响因素识别及评定技术。通过扩展SHEL模型到人-任务、人-列车、人-人机界面、人-环境、人-线路、人-人、人-客观其他7个界面,构建人误影响因素分析模型;在对上海地铁54名行车调度员问卷调查的基础上,引以因子分析法识别出19项人误影响因素;并通过搭建人误影响因素层次结构模型及运用AHP法实现对人误影响因素的评定。结果表明,影响行车调度人误的因素中权重居前5位的分别为客流问题、行车密度、问题列车数、人机界面可支持性及人机界面布局合理性。因此,在客观运营条件不能改变的情况下,可以用改善人机界面条件来减少人误的发生。     

基于信息处理和事故链原理的结构化飞行员差错模型

为了对民航飞行员人为差错进行系统分析,研究民航业中常见人为差错的分析方法,指出其局限性。基于信息处理过程和事故链原理,从微观的认知过程和宏观的HFACS框架2个层面构建一种新的飞行员人为差错分析模型,并对模型中的情景分析、差错模式与分类、认知机理、差错恢复、差错成因、反馈机制和防御机制等几大核心模块进行阐述,重点介绍认知机理在差错形成中产生的关键影响因素,提出结构化差错分析方法的思路与步骤。该模型为民航飞行员人为差错的产生机理、差错分类和差错成因的分析提供一种新思路,但模型的进一步应用还有待于通过案例分析来验证。     

基于事故/事件的民机人因防错设计关键因素研究

针对民机人因防错设计对飞行安全的影响,从世界民航安全事故/事件数据库中筛选出92起典型的人为因素事故案例,采用基元事件分析法进行深度分析,提炼出民机人因防错设计需要考虑的重要设计因素,并建立重要设计因素集。基于系统工程学的“人机环”模型,结合国内外飞机设计相关标准,建立民机人因防错设计重要因素指标体系。运用模糊层次分析法对因素指标进行权重计算,确立影响飞行安全的14项人因防错设计关键因素,并针对这些关键因素提出民机人因防错设计通用要求,以期为民机人因防错设计满足初始适航要求提供参考。     

基于差错分类框架辨识人为差错

为解决人因可靠性分析中的人为差错辨识问题,提出新的工作流程。在该流程中,由人为差错引导词引导,以自问自答方式开展差错辨识工作。针对动作和决策2种差错类型,分别设计差错基本分类框架。其中,动作差错基本分类框架包括5个差错大类,10个差错小类;决策差错基本分类框架包括2个差错大类,10个差错小类。这些差错小类可作为差错辨识过程中的引导词。通过2个实例,演示这2个框架在差错辨识过程中的作用。演示结果表明,在人为差错引导词引导下开展差错辨识工作,更容易保证差错辨识结果的全面性和一致性。     

Why did the pilots shut down the wrong engine? Explaining errors in context using Schema Theory and the Perceptual Cycle Model

Although human error remains a dominant issue in aviation research, methods that predict human error have been criticised for not providing adequate causal explanations, rather they have focused on classification. The concept of Schemata has prevailed in the literature and has been shown to describe the contextual causes of human error. The purpose of this paper is to review the recent error literature and demonstrate that Schema Theory (as incorporated in the Perceptual Cycle framework) offers a compelling causal account of human error. Schema Theory offers a system perspective with a focus on human activity in context to explain why apparently erroneous actions occurred, even though they may have appeared to be appropriate at the time. This is exemplified in a case study of the pilots’ actions preceding the 1989 Kegworth accident. Schema Theory is presented as a promising avenue for further exploration into the context of human error in aviation.     

民航运行中的威胁与差错管理

在民航运行中的威胁与差错管理的理论基础上,指出威胁与差错管理的目标并非消除威胁与差错,而是把其危害控制在一个可以接受的范围以内。分别界定了威胁、差错、非期望状况的概念,优化了威胁与差错管理的模型,并给予详细的实证分析。进一步丰富了威胁与差错管理的框架形式,提出了系统完善策略。该研究取得的成果有助于民航业从主动控制的角度提升安全效能。     

民航安全中人的因素研究方法综述

分析民航业中人的因素研究方法,指出其存在的不足。在此基础上,对核工业中成功应用的人的可靠性分析技术进行系统的研究。结合其优势,提出在民航安全工作中进行人的可靠性研究的观点。并将民航业与核工业中的多项内容进行对比,论证研究其可行性。为民航安全中人的因素研究提供新的理论指导和可靠的数据支持,最终使人因分析结果全面、深入和准确。     

航空维修人为差错影响因素分析中的模糊层次分析法

航空维修中的人为差错影响因素分析对于预防事故发生至关重要,如何定量分析及辨识出主要影响因素是亟待解决的问题。为此,结合航空维修实际,提出运用群组模糊层次分析法对人为差错影响因素进行量化排序和分类,归纳细化了影响因素层次体系,并给出了分析计算流程。以一起由维修人为差错所引发的航空事故为例进行了实证分析,结果表明:该方法能够辨识出航空维修中人为差错产生的主要影响因素,进而对制订最优事故预防方案,控制和减少该类事故的发生有积极意义。同时该方法对其他行业中的人为差错主要影响因素辨识有着一定的参考价值。     

航空维修差错分析及其管理

航空维修差错是诱发或直接导致飞行事故最重要的原因之一 ,对维修差错进行分类和分析有助于航空安全。笔者在分析航空维修环境变化的基础上 ,基于Reason模型构建了维修差错分类与诱因分析的框架 ,并结合机务维修的实际情况 ,对框架所包括的不安全行为、不安全行为的先兆、不安全的管理及组织因素进行了初步编码。文章还简要论述了维修差错的管理技术 ,指出借助框架编制详细的差错分类与分析编码系统是发展的方向。     

Arabian,Asian, western: a cross-cultural comparison of aircraft accidents from human factor perspectives

Introduction. Rates of aviation accident differ in different regions; and national culture has been implicated as a factor. This invites a discussion about the role of national culture in aviation accidents. This study makes a cross-cultural comparison between Oman, Taiwan and the USA. Method. A cross-cultural comparison was acquired using data from three studies, including this study, by applying the Human Factors Analysis and Classification System (HFACS) framework. The Taiwan study presented 523 mishaps with 1762 occurrences of human error obtained from the Republic of China Air Force. The study from the USA carried out for commercial aviation had 119 accidents with 245 instances of human error. This study carried out in Oman had a total of 40 aircraft accidents with 129 incidences. Results. Variations were found between Oman, Taiwan and the USA at the levels of organisational influence and unsafe supervision. Seven HFACS categories showed significant differences between the three countries (p?<?0.05). Conclusion. Although not given much consideration, national culture can have an impact on aviation safety. This study revealed that national culture plays a role in aircraft accidents related to human factors that cannot be disregarded.     

机组资源管理与飞行不安全行为关系的研究

通过对89起机组为主要原因的运输飞行事故征候进行分析,以卡方分析探讨CRM失效与飞行机组的不安全行为之间具有很强的关联性,即飞行机组沟通不当、情景意识削弱或丧失、不当决策与决策差错之间,机组沟通不当与违规之间显著关联;而且,这几方面的CRM失效正确预测对应飞行不安全行为的比例介于9.4%～43.8%之间,达到显著水平。研究以定量化的方式揭示出机组资源管理技能与飞行不安全行为之间的内部关系模式。也就是说,机组沟通不当、情景意识下降或丧失、决策过程不当与其决策错误显著关联,沟通不当与机组违规显著关联。研究结果对于CRM训练设计与制订飞行不安全行为干预策略具有应用价值。