HFACS与24 Model:不安全动作原因的对比研究

不安全动作的定义、分类与识别尚未有统一标准,这给事故分析与预防带来许多困难。基于此,对人因分析与分类系统(HFACS)和24 Model中的不安全动作层面进行对比研究。在不安全动作对应方面:HFACS中的不安全动作均能对应到24 Model中的不安全动作,但HFACS没有涉及24 Model中不违章、未引起事故但高风险的不安全动作,因而无法实现事前预防。在间接原因对应方面,HFACS中不安全动作的产生原因均可与24 Model中的1个或多个间接原因相对应;HFACS中不安全动作的产生涉及较多生理、心理层面的原因,而考虑到实用性原则,24 Model暂未给出该两方面原因的具体分类方法。在不安全动作发出者方面:24 Model涉及组织内各层级人员,而HFACS仅指一线员工。在实际应用方面:两种模型均可用于不安全动作原因的统计分析;24 Model给出的不安全动作分类范围较HFACS广,在事故分析时所受局限性小,但易造成不安全动作遗漏;在用24 Model进行不安全动作分析时,应尽量细化动作分类及分析的深入程度,以及动作发出者的员工层级。     

HFACS与24Model不安全动作因素对应关系研究

不安全动作是导致事故发生的直接原因,为明确和统一不安全动作的定义及判定标准,采用对比分析的方法梳理人因分析与分类系统(HFACS)和24Model中不安全动作的定义和判定标准,建立HFACS与24Model不安全动作因素的对应关系,并以实际事故为例论述对应关系的应用过程。结果表明,HFACS定义的不安全动作可以通过对应关系与24Model定义的不安全动作相对应;所建立的对应关系统一了不安全动作的判定标准。     

输电线路杆塔施工事故致因研究

为明确输电线路杆塔施工事故致因,降低事故发生率,基于事故致因24Model对12起输电线路杆塔施工事故从直接原因、间接原因、根本原因和根源原因4方面进行分析,并从人员角度提出事故预防对策。分析结果显示：直接原因中不安全动作的主要因素是一线特种作业人员无证上岗和临时拉线不规范,基层和中层管理者未发现和制止员工的违章作业行为,高层管理者未安排专职安全管理人员对现场进行管理;不安全物态发生次数最多的原因类别是设备、设施、工具、附件缺陷,发生9次,占81.82%。导致事故的间接原因共计34项,发生104次。根本原因中安全管理程序欠缺或执行不到位发生次数占比最高,达87.50%。根源原因是安全的重要度、一切事故均可预防、安全融入组织管理、安全决定于安全意识和安全的主体责任等缺失。     

事故致因“2-4”模型的内涵解析及第6版的研究

为使事故致因“2-4”模型(24Model)在追溯事故原因和制定事故预防对策时取得更好的应用效果,有必要对24Model的内涵进行科学解析。通过文献分析和对比研究,阐述24Model的逻辑结构、原因模块的科学内涵、主要特点。研究结果表明:24Model的主要理论基础,一是HEINRICH、BIRD等提出与改进的多米诺骨牌系列模型,二是REASON提出、SHAPPELL等具体化的瑞士奶酪系列模型和人因分类系统,三是STEWART提出的卓越安全管理模型;静态24Model的逻辑结构以因果关系建立,它属于因果顺序类事故致因模型;静态24Model中事故的直接、间接、根源、根本原因的含义可以从上述3大类事故致因模型、管理体系标准和安全文化的定义中找到根据;动态24Model靠行为演化关系建立逻辑结构,其充分表达自身的系统性、动态性、非线性,并且依靠组织行为即影响行为、个体行为即操作行为,构成一个行为演化系统。     

不同事故致因模型中原因定义的比较研究

为探究不同事故致因模型对事故原因的定义和对事故分析结果的影响,选取4种事故致因模型,梳理模型中关于直接原因、间接原因、根本原因和根源原因方面的内容,并以内蒙古自治区赤峰宝马矿业有限责任公司“12.3”特别重大瓦斯爆炸事故为例,分别用4种事故致因模型进行原因分析,获得不同事故致因模型分析结果之间的差异。结果表明:4种事故致因模型在直接原因方面具有一定的重合,多米诺骨牌模型、瑞士奶酪模型和卓越安全管理模型由于信息缺失和模型中部分定义不明确,导致部分分析结果难以呈现,事故致因“2-4”模型对各部分事故原因的定义更为明确,可以使事故分析工作变得简单、有序,为事故分析工作提供理论支持。     

HFACS中不安全监管因素与事故致因24 Model中不安全动作因素的对比分析

为了使HFACS这种事故分析方法能够在我国各种类型事故中得到应用,研究了HFACS的不安全监管因素中各指标的定义和分类,并将其与事故致因24 Model中的不安全动作因素进行对比,得出两者的对应关系和各自特点。结果表明:HFACS中多数不安全监管因素属于24 Model中的不安全动作,这些不安全动作的发出者都是监管者;24 Model中不安全动作的发出者既可以是事故的直接引发者,也可以是监管者。从监管的范畴来看,HFACS中不安全监管因素的范围小于24 Model中的监管范围,只包括组织内部的监管。     

事故致因“2-4”模型的形成及其版本演变

为更好地推广、应用事故致因"2-4"模型(简称24Model),经回顾、分析以往文献,对24Model的结构、事故原因模块及模块间的逻辑关系等内容进行了梳理。研究发现,24Model共经历了4个版本,2005版"2-4"结构还未完全形成,各模块含义不明,各原因逻辑关系不合理;2013版"2-4"结构基本形成,组织内部影响因素逻辑关系清晰,未考虑组织外部因素;2015版考虑了组织外部因素,结构较复杂;2016版完善24Model的组织内事故致因链条,重新定义了组织外部因素,外部原因分割清晰,逻辑关系明确,事故的各种原因在模型上均可见。     

基于事故致因理论的供电企业事故分类研究

收集供电企业1961-2008年生产安全事故333起,应用海因里希骨牌理论对事故直接原因进行分类,在此基础上选用北川彻三致因理论对事故的间接原因进行再分类,并进一步通过信息沉淀方法对事故的基本原因进行分类.分类结果表明,企业安全管理缺乏系统性是导致事故的根本原因,为供电行业的安全管理提供了参考.     

24Model与LCM原因因素定义对比研究

为探究损失致因模型(LCM)原因因素定义与事故致因“2-4”模型(24Model)存在的异同和优缺点,梳理2个模型各层面原因和结果的定义,对比定义内容及其对事故原因分析等安全实务的指导作用,并以一起瓦斯爆炸事故为例加以实证分析,获得二者分析结果之间的差异。研究结果表明：LCM是首个将管理因素纳入事故致因分析的一维事件序列模型,可明确各层面原因因素的定义和因素间的逻辑关系,但部分定义存在交叉重复的问题,并没有揭示安全工作指导思想等深层次事故致因因素;24Model作为系统性事故致因模型,对各类因素的定义均以组织为主体,描述事件、事故、安全的概念内涵,划分个体安全动作、安全能力和组织安全管理体系的类别并给出含义解析,探究组织安全文化层面的问题并以32个元素体现;2个模型的事故原因分析方法均建立在对各层级原因因素定义的基础上,并适用于模型理论体系本身。     

STPA与24Model的对比分析

为完善和发展事故致因理论,从基础理论、相关定义、分析过程和分析难度4个方面,对比分析系统理论过程分析(STPA)与“2-4”模型(24Model),并分别进行实例应用。研究结果表明：两者都有很强的理论基础;24Model和STPA总体依照线性模式展开,部分元素可得到对应。STPA的研究对象为系统中的损失,更擅长系统交互研究,研究复杂程度较高,研究误差较大,更适用于单起事故分析;而24Model的研究对象为组织中的事件,事故原因划分更加明确与通用,分析过程简单,研究误差较小,在单起事故和多起事故分析中均可使用,两者都具有较好的拓展性。在应用方面,STPA能够明确指出系统内危险源与损害的联系,但应用过程复杂,致因因素分析主观性强,缺乏对管理体系和安全文化的研究;24Model原因分析结果全面,应用步骤明确,但缺乏对组织间的交互和设计缺陷分析。     

事故因果论

要预防伤亡事故的发生,必须了解事故发生、发展的机制。近年国际安全界广泛采用“事故事件链”和“事故致因模型”理论,探讨安全生产原理。前事不忘,后事之师,总结以往事故的教训,用伤亡事故致因模型,查出发生事故的近因、远因、直接原因、间接原因以及基本原因,以便加强安全管理,预防和控制事故发生,把安全生产提高到一个新的水平。     

公路工程施工安全事故致因模型构建

为了探究公路施工安全事故诱因及其影响关系,基于"4M"理论和事故致因"2-4"模型,识别公路工程施工安全事故致因因素并确定模型框架,运用SPSS Modeler软件对2007~2017年426起事故进行关联规则挖掘,采取路径分析与重要度分析,构建出公路工程施工安全事故致因模型。结果表明:施工单位内外部原因共同引发公路工程施工安全事故,外部原因来源于建设单位、监理单位和勘察设计单位的安全管理缺失,而施工单位内部影响因素中,人的不安全动作、物的不安全因素、不良的生产环境和自然环境是事故发生的直接原因,无效的安全监管和作业层安全素质及能力不强是间接原因,根本原因是施工程序和技术方案存在缺陷,根源原因是决策层和管理层的安全素质及能力有待提高。该模型系统展现了工程施工项目安全事故致因因素的影响关系和重要程度,为公路工程施工安全事故预防提供指导。     

强降雨导致的建设工程安全事故人因分析HC-GC模型

为降低强降雨导致建设工程安全事故发生率，有效解决该类安全事故人因分析复杂问题，提出新的安全事故人因分析模型方法。基于人为因素分析与分类系统(HFACS),建立包括6层24个因素的建设工程强降雨事故(CPHRA)框架模型(HC);联用遗传算法(GA)优化连续关联规则挖掘算法(CARMA)(GC)分析人为致因关联，绘制事故人为致因链；选取150起强降雨导致建设工程事故典型案例进行模型验证与应用分析。结果表明：优化后的人因分析HC-GC模型具有更优的性能与效率；在事故人因链中，政府安全主管部门监督不足与企业安全文化缺失是深层次因素，现场违规监管与现场安全管理漏洞是主要连接因素，技能水平低与失误违章会进一步强化事故负反馈，事故上报与响应不及时是强降雨导致建设工程事故扩大蔓延最直接原因。     

HFACS中组织影响与24Model中组织行为的对应关系研究

HFACS是一种广为接受的事故致因模型,具有复杂的结构和内容,24Model由作者课题组建立,其内容及表达方式符合国内习惯,为深入了解HFACS并完善24Model,对2个模型中均包含的事故组织层面的原因进行对比研究。剖析HFACS中组织影响和24Model中组织行为的具体含义,并应用2个模型分析"8·12"天津港火灾爆炸事故。研究表明:HFACS的组织影响和24Model的组织行为有对应关系,但24Model更便于事故分析,得到的分析结果有利于提出事故预防措施;24Model中安全文化元素表还需完善。     

不安全动作与不安全物态的相互影响关系研究

从利于事故预防的角度出发,为证实"2-4"模型中直接原因即不安全动作与不安全物态之间存在相互影响关系,基于事故致因"2-4"模型中对直接原因的定义,对近10年来的22起瓦斯爆炸事故的直接原因进行统计分析,得到不安全动作原因与不安全物态原因之间存在相互引起关系;经分析,每一起事故的直接原因中都存在不安全动作原因引起不安全物态原因的情况,因此在事故预防中,应当以控制不安全动作为主题思路,通过对不安全动作的控制达到对不安全物态控制的目的,同时通过消除不安全物态也可消除相应的不安全动作;也验证了"2-4"模型中直接原因即不安全动作与不安全物态之间存在相互影响关系是正确的。     

现代事故致因链

正相对于其他事故致因链来说,现代事故致因链把管理因素作为事故的根本原因,且将管理因素具体化,便于实践操作。依据组织行为学的原理,傅贵教授提出了行为安全的"2—4"模型,该模型为新型现代事故致因链。在该模型中,事故的原因首先被分解为组织行为、组织成员个人行为两个层面,其中,将组织行为细化分解为指导行为、运行行为两种,将个人行为细化分解为习惯性行为、一次性行为,共四个行为阶段,分别对应事故的根源原因、根本原因、间接原因和直接原因。具体内容分别是安全文化,安全管理体系,安全知识、意识和习惯,不安全动作和不安全     

恶性人因事故发生机理及其模型研究

为了探究恶性人因事故致因因素及其发生机理,为恶性人因事故防控提供理论指导,对恶性人因事故发生机理及其模型进行系统研究。从个体因素、团体因素、外在因素出发,分析恶性人因事故致因因素;再从行为链、致因链、原因链出发,对个体、团体、综合恶性人因事故分别进行建模;最后,根据事故案例,论证个体、团体、综合恶性人因事故模型的可行性和科学性。研究结果表明:恶性人因事故发生机理模型主要包括针对个体恶性人因事故的行为安全"4-9"模型、针对团体恶性人因事故的行为安全"2-10"模型和针对综合恶性人因事故的行为安全"7"模型;不良文化是根源原因,管理缺陷是根本原因,情绪因素、心理因素、控制因素是间接原因,恶性破坏是直接原因。     

高校实验室爆炸事故致因定量分析方法研究

为揭示高校实验室爆炸事故致因因子间的相互关系,进而为高校实验室精准化管理提供科学依据,本文采用一种基于24Model的定量分析方法,用于剖析高校实验室爆炸事故致因因子间的逻辑关系和属性特征。本研究首先基于24Model的原因模块辨识实验室爆炸事故致因;然后利用序关系分析法确定各致因的权重,结合DEMATEL-ISM方法对实验室爆炸事故的复杂逻辑关系进行层级划分;最后运用MICMAC方法识别实验室爆炸事故致因的属性特征。通过将上述方法运用于南京航空航天大学实验室爆炸事故分析,结果表明：在教育行政部门安全监管体系存在缺陷等外部独立致因的负面影响下,安全投入认识等组织自发致因受到负作用,进而促使违规进行操作等个体依赖致因涌现,最终导致实验室爆炸事故的发生。     

基于事故致因理论分析煤矿安全事故

从我国煤矿安全现状出发,根据事故致因理论分析了煤矿安全事故发生的主要原因,阐述了煤矿安全事故发生的直接原因和间接原因,实例分析了 2 起煤矿安全事故,以便为煤矿安全隐患提供预防指导.     

军事飞行事故致因模型构建研究

针对飞行事故产生机理的复杂性问题,构建了军事飞行事故致因模型.首先,在借鉴现有事故致因理论的基础上,深入剖析了飞行事故发生的直接原因、间接原因和基本原因；其次,以军事飞行事故发生过程中不安全事件之间的逻辑关系为主线,结合军事飞行事故的特点和当前军事飞行安全领域的发展现状,构建了军事飞行事故致因模型.最后,理论与案例分析表明:该模型刻画了飞行事故致因的多因素相关性、层次性和复杂性,它既符合一般事故发生的普遍规律,又对军事飞行事故预防具有较强的指导意义.