人-机系统事故预防理论研究

分析人-机系统事故发生原因,剖析经典以人失误为主因的事故致因模型存在的不足,在该模型基础上增加"刺激"形成的原因,构建了改进事故致因模型。对两模型进行比较研究,指出人机工程学与防止事故的关系,提出了人机工程学防止事故的方法,并给出人机界面合理性主观评价检查表。研究及论证表明:预防人-机系统事故的本质在于有效防止人失误的发生,除安全管理措施以外,最重要的是人机工程学问题,笔者提出的基于人机工程学的人-机系统事故预防理论,对人-机系统事故的预防起到积极的指导作用。     

事故前人因失误研究

在安全评价中，人因失误特别是事故后人因失误越来越受到重视；但相对而言，事故前人因失误没有引起足够的重视。本通过对大量核电厂安全分析报告和运行事件报告的考察，系统地阐述了事故前人因失误对系统安全的显影响，并在此基础上，归纳出在核电站开展事故前人因(失误)分析的程序。该程序主要包括系统熟悉，定性分析，筛选，定量计算，与故障树的集成，敏感性分析与不确定性分析，形成分析档等几个步骤。     

基于人差错纠正能力的人因可靠性模型研究

根据人-机系统中人的操作行为具有时序性和差错可纠正性的特点,结合船舶舱室行为形成主因子,开展船舶舱室人因可靠性研究。以人因失误的时序性和差错纠正参数为基础,建立人-机系统中操作者行为模式和人因失误事件树模型。通过对人的差错纠正能力的分析,开展人因可靠性量化模型纠正理论研究。最后,以船舶舱室操作台的监控任务人因可靠性为例进行量化计算,定量评估操作人员执行任务的可靠度。     

基于灰色系统理论的煤矿人因事故关键因素分析

通过对煤矿人因失误事故致因因素进行分析,统计出相关的关键影响因素,运用灰色系统关联理论,根据国家安监局近十年煤矿事故统计数据,对煤矿人因失误事故影响类型进行了分析。以煤矿事故发生起数和事故死亡人数作为参考指标,计算和分析行为失误致因、个人违章、组织管理失误等十项主要与煤矿人因事故相关的灰色关联度,进而推算出这些因素的灰色关联序,确定出导致煤矿人因失误事故的关键因素,最终得到煤矿人因事故与关键影响因素之间的定量化分析结果。采用灰色关联理论对煤矿人因失误影响因素进行分析,能够很好地说明人因失误与各关键影响因素之间的权重关系,对煤矿人因事故主致因机理有更加深刻的理解,为煤矿事故的预防和控制提供重要的参考依据。     

人因失误与人不安全行为相关原理的分析与探讨

从人因失误的机理、分类和特点等方面,对人因失误与人不安全行为间的相关原理进行系统的对比分析与探讨,笔者认为,应从安全教育、技术培训、人机系统设计等方面预防人因失误,从建立和维持操作者对安全工作的兴趣、作业标准化、安全管理等方面来控制人的不安全行为。以煤矿斜井提升事故为例,说明人因失误与人不安全行为的判定原则和方法,从而为预防、控制人因事故提供理论依据。     

人因失误机理及原因因素研究

在复杂社会技术系统中,人因失误已成为引发事故的最主要原因之一.给出了国内外学者对人因失误的定义.从个体和组织层次上分析了人因失误的机理,并基于此失误机理分析了人误原因因素,给出了个体和组织层次下的原因因素图.     

核电站事故前人因可靠性分析方法

人因可靠性分析 (HRA)已成为概率安全分析 (PSA)必不可少的内容 ,事故前人因事件可靠性分析对有效预防维修、调校工作中的人因失误有着重要作用 ,是人因可靠性分析的重要组成部分 ,对PSA最终计算结果有重要影响。笔者结合核电站人因可靠性分析的实际需求 ,运用了以THERP为主的人因失误概率评价方法 ,创建了事故前人因事件分析的基本程序、方法及分析文档模式 ,表述了程序化的事故前人因事件分析模式 ,为我国核电站事故前人因可靠性分析提供了完整和有效的分析方法 ,并有效用于秦山核电站的PSA。     

复杂系统中人误原因因素的层次分析法

介绍和评析了人误分析历史上有重要影响的几种人误原因因素分类方法:传统人因分类法、信息处理分类法和认知系统工程分类法.基于认知可靠性及失误分析方法(CREAM)的人误原因因素分类,运用层次分析法(AHP)基本原理,建立了大规模复杂人-机系统人误原因因素层次结构模型及相应的AHP程序,并以JCO公司超临界事故为实例进行了分析.分析和应用结果表明,本文所建立的人误原因因素层次结构模型及AHP程序能够辨识出大规模复杂人-机系统中人误的主要原因因素,进而寻找出最优预防方案,对预防和减少此类人误事故的发生有积极意义.     

海上钻井平台井喷事故人因失误分析

井喷是海上钻井平台的重要威胁，而人因失误又是造成井喷的主要原因，所以对井喷事故人因失误分析对指导海上钻井安全有重要意义。本文建立了井喷事故人因失误类故障树模型，并对此进行定量分析。根据井喷事故的4个指标并结合风险图得到降低风险所需的置信水平，然后使用训练屏障和 GPS 定位屏障将风险降低到可接受水平。最后通过蝴蝶结模型将安全屏障对风险的影响清楚的展示出来，为人因失误的预防和控制提供指导。     

论人的失误

人的失误所造成的事故占事故总数的７０—８０％，研究人的失误对控制伤亡事故的发生具有重要意义。为此，分析人的行为模式，论述人失误的原因，并对控制人失误的方法进行了探讨，认为减少人失误的根本途径是大力倡导安全文化，提高操作者的安全素质。     

基于DEMATEL-ISM的地下金属矿山人机系统事故影响因素分析

针对地下金属矿山人机系统的复杂性和动态性,基于人、机、环境、管理和信息5类事故致因,充分考虑各个因素之间的交互作用,确定地下金属矿山人机系统安全的15个重要影响因素,结合决策实验室分析法和解释结构模型对影响因素进行处理和分析,实现影响因素的层次划分。结果表明:人机系统中,人员各方面的知识更新慢和认知缺陷是根本原因;安全文化薄弱和非功能性交互是深层次原因;不确定性、信息交互受阻和系统结构脆性属于过渡致因;人为失误、人机约束失效、重复或遗漏控制、物质交互受阻、能量交互受阻和应变能力差是事故的近邻致因;机械物理部件失效和无事故事件通报对金属矿山人机系统安全性的影响相对较弱。     

人为失误与应激

探讨了人机系统中人为失误与不同应激的相关性.按照模糊集理论,根据成员功能结构,提出了定义正常应激范围的方法以及过高过低应激导致的事故等不良后果.     

Usage of human reliability quantification methods.

Human reliability quantification (HRQ) methods are becoming increasingly important in risk and accident assessment in systems these terms are usually related to (hi-tech industrial systems, including nuclear and chemical plants). These methods began to intensively develop after numerous accidents caused by human error or inadequate activity of people who controlled and managed complex technological processes. For already existing systems, but also for new ones, it is important to assess the possibility of an accident. Determination of possible preventive activities, which include the influence of human error on the safety of a system, is also required. These are the main goals of the HRQ method. Using Absolute Probability Judgment (APJ) and Success Likelihood Index Methods (SLIM) HRQ techniques in control and management centers in electro-power systems in Belgrade and railway traffic in Nis (both in Serbia and Montenegro) are shown in this paper.     

Overcoming the blame game to learn from major accidents: A systemic analysis of an Anhydrous Ammonia leakage accident

This article aims to demonstrate the need for changing the methods with which accidents are analyzed, if we truly wish to use what we uncover from them to learn and enrich our knowledge base of organizational management. The goal is to relinquish the broadly adopted and rather simplistic paradigm that accepts the search for human error and unsafe acts performed by workers, and produces “guilt diagnostics”. Instead, we use a systemic accident analysis methodology, based on the sociotechnical principle of understanding the real operating conditions in which accidents take place. In order to demonstrate the benefits of the theoretical framework, we compare the analyses of an Anhydrous Ammonia gas leakage accident in a fish processing plant using the traditional accident analysis model based on unsafe acts and the proposed systemic approach. The results favor the latter since it tends to be more reliable and offering useful recommendations to safety management processes, thus helping to prevent accidents, especially in complex systems.     

一种主动功能约束视域下的复杂系统事故预防模型

复杂系统事故发生模式具有多样性、不确定性的特点。传统的被动式、以失效因果分析为导向的事故预防模型虽然能够较为有效地防止或者减少同类事故的发生,但无法预防未发生过的新事故,因此并不适用于事故模式多样的复杂系统的事故预防。为了更加系统、全面地降低复杂系统的事故风险,需从更加主动的、前瞻性的视角分析如何使系统保持正常的功能。根据控制系统中的功能约束原理,并以功能分解与共振分析模型(ACAT/FRAM)为建模工具,提出一种主动功能约束视域下的复杂系统事故预防模型。该模型通过将复杂系统进行功能分解与抽象,以闭环控制关系对功能进行耦合关联,得到复杂系统要素的正常功能约束结构。基于该模型的事故预防机制在于保证系统各要素以及要素间的正常功能,据此可制定面向多种事故模式的事故预防措施。