事故致因“2-4”模型及其事故原因因素编码研究

事故致因模型是用于事故原因分析和预防的重要理论依据,模型的可操作性是决定事故预防效果的重要影响因素。对目前国内研究较为持续和系统的事故致因"2-4"模型进行了深入研究,以增强其在事故分析时的可操作性。首先,研究了事故致因"2-4"模型中组织内、外部原因的各个阶段原因因素的划分情况;其次,根据得到的各阶段原因因素划分结果,对应用事故致因"2-4"模型分析事故原因的因素进行了编码;最后,以一起重大瓦斯爆炸事故为例,对事故致因"2-4"模型原因因素编码系统的有效性进行了实证研究。划分了事故致因"2-4"模型中的各原因模块中的原因因素,并得到了不安全动作和物态、习惯性不安全行为、安全管理体系、安全文化、外部因素等5个层级原因,确定了基于事故致因"2-4"模型的30个原因因素。对事故原因因素进行系统编码,提高了应用事故致因"2-4"模型进行事故原因分析和事故预防的可操作性,增强了其应用实践性。     

不同事故致因模型中原因定义的比较研究

为探究不同事故致因模型对事故原因的定义和对事故分析结果的影响,选取4种事故致因模型,梳理模型中关于直接原因、间接原因、根本原因和根源原因方面的内容,并以内蒙古自治区赤峰宝马矿业有限责任公司“12.3”特别重大瓦斯爆炸事故为例,分别用4种事故致因模型进行原因分析,获得不同事故致因模型分析结果之间的差异。结果表明:4种事故致因模型在直接原因方面具有一定的重合,多米诺骨牌模型、瑞士奶酪模型和卓越安全管理模型由于信息缺失和模型中部分定义不明确,导致部分分析结果难以呈现,事故致因“2-4”模型对各部分事故原因的定义更为明确,可以使事故分析工作变得简单、有序,为事故分析工作提供理论支持。     

事故致因理论的研究与应用简评

阐明事故致因理论的重要性和应用情况对于促进其发展、应用及提高事故预防效果十分重要。通过分析国内外的重要观点得知,安全科学是事故预防的科学,事故致因理论是发现事故原因、有效预防事故的工具,当然具有特别的重要性;但事故致因理论研究在我国开展较晚,所以目前的研究与应用并不充分。综合以往文献,给出了事故致因理论的实质性科学含义是事故的原因定义、原因间、原因与事故间的逻辑关系,它们可形象地综合表达为事故致因模型,其获取过程中不可或缺的方法是对以往事故案例的原因分析;通过观察安全管理实务认识到,社会组织要有效管理其安全健康和环保业务,选择一种事故致因模型作为总体思路且连续运转,十分必要。     

炼化企业物料互串典型事故剖析

炼化企业因具有高温高压、易燃易爆的特点而被广泛关注。2008年初，中油某公司化肥厂发生了“1·19”中毒事故，事故造成了2人有毒气体（CO）中毒死亡。该事故属于典型的物料系统与公用工程部位因物料互串引发的恶性事故。本文通过分析典型窜料事故案例，强调进行日常公用工程系统检测的重要性。     

急性职业中毒二次事故行为原因研究

为预防急性职业中毒二次事故的发生,采用事故致因"2-4"模型,研究在安全管理网公示的171起急性职业中毒事故中114起发生二次事故的行为原因,分类并统计各类原因的发生频次概况.结果表明:个人层面事故原因分析中,盲目施救、缺失应急救援演练、未进行针对性应急演练、安全培训不到位、作业过程中无人监护等一次性行为导致事故发生频率最高;不具备相关应急救援知识、操作者不能清醒地认识到现场存在的危险因素贸然救援、管理者应急救援意识淡薄、盲目施救的冲动心理和无知属性等习惯性行为致使事故发生的频率最高;组织层面事故原因分析中,安全管理体系欠缺主要为缺少应急管理制度和应急救援预案.     

基于FTA和ISM的有限空间中毒窒息事故致因分析

为减少有限空间作业中毒窒息事故的发生率,提高有限空间作业的安全管理水平,应用事故树分析方法(FTA)和解释结构模型(ISM)分析有限空间作业中毒窒息事故的致因因素及因素间的相互关系。首先,建立有限空间作业中毒窒息事故树并求出基本事件的结构重要度;其次,将基本事件进行归类和修正后得到ISM的致因因素;再次,利用ISM理论构建7个层级的表明致因因素间关系的解释结构模型(ISM)。结果表明：ISM层级间存在根本影响因素向间接影响因素递阶,进而向直接影响因素递阶的关系。因此,可以通过加强根本影响因素的管理提高间接影响因素的安全状态,从而降低直接影响因素的发生率。     

炼化企业物科互串典型事故剖析

炼化企业因具有高温高压、易燃易爆的特点而被广泛关注。2008年初，中油某公司化肥厂发生了“1·19”中毒事故，事故造成了2人有毒气体（CO）中毒死亡。该事故属于典型的物料系统与公用工程部位因物料互串引发的恶性事故。本文通过分析典型窜料事故案例，强调进行日常公用工程系统检测的重要性。     

鞍钢炼铁厂192人次CO中毒原因分析及预防措施

鞍钢炼铁厂1969～1983年共发生 CO 急性中毒事故214人次(通常所说的煤气中毒,就是 CO 中毒)。其中事故资料比较完整的有192人次,中毒情况见下表。一、原因分析1.换渣口和做泥套时引起中毒历年测定结果表明,渣口 CO 平均浓度为171.5mg/m~3,波动范围为6250～0mg/m~3,如果在最高浓度下工作,几分钟就会引起中毒;由于出渣次数频繁,工人做换渣口泥套的时间较多,因此,中毒机会也较多,占各种作业的第一位。加上新工人缺乏     

基于FDA事故致因模型的铁路行车安全管理研究

为了从安全信息视角深入分析铁路行车事故原因,基于信息学、管理科学和行为科学等相关理论知识,结合铁路行车事故致因原理,构建铁路行车FDA(Forecast-Decision-Action)事故致因模型.该模型由行车人员、铁路运输企业和国家铁路局3条事故致因子链和1条事故致因主链构成,进一步归纳总结出3条子事故域、1条总事...     

基于Reason-AHP的有害气体中毒事故分析

为有效防范有害气体中毒事件的发生,首先,基于瑞士奶酪模型(Reason模型),构建包括5个一级指标、15个二级指标的有害气体中毒事故致因指标体系;然后,采用层次分析法(AHP)对事故致因因素指标进行权重分析,并对其重要度进行排序。结果表明:现场作业违章指挥(0.288)、习惯性行为(0.152)、人员培训不到位(0.130)及规章制度不落实或缺失(0.118)等致因指标对事故的影响较大。针对影响较大的致因指标提出改进措施。     

基于路网脆弱性的紧急情况下交通疏散诱导模型

为提高紧急情况下交通疏散速度,实现对疏散交通流的诱导,需要建立紧急情况下的交通流诱导模型。根据紧急情况下路网特性,提出路网脆弱性指标,并将其引入交通流诱导模型,对常态交通流诱导模型进行改进,得到基于路网脆弱性的紧急情况下交通疏散诱导模型,并用实测数据求解模型参数。分别用常态交通流诱导模型和文中的改进模型进行实例计算,结果表明,经过改进模型诱导之后,高流量和低流量路段相对减少,交通流在路网中的分布更均衡、达到系统最优的效果。对紧急情况下的交通流进行有效诱导,可提高疏散路网利用效率,加快应急交通疏散。     

基于率失真函数的群组层次分析法的研究

层次分析法作为一种常用的安全评价方法,针对其中的两两比较这一环节,由于专家的自身原因,做出的评价与实际情况可能存在一定的误差。该研究借用信息论的理论,将群组层次分析法(GAHP)中的两两比较的实际情况看作信源,将专家看做信道,将得出的判断矩阵看做信息,从而使因为专家的差异而导致的判断矩阵的误差转变为信息在传播过程中的失真;通过分析其失真与信源类型并且计算其中的平均失真度和率失真函数,从而针对基于率失真函数的群组层次分析法的修正进行进一步的研究。最后以某一使用层次分析法的鞭炮厂的评价作为实例,对于率失真函数在判断矩阵的修正中的准确性与可行性进行验证。     

聚乙二醇在相变纺织材料上的应用研究

对聚乙二醇（PEG）进行冷热循环处理时，其超分子结构会发生某种相变，从而改变宏观性质而具有特殊的蓄热调温性能。PEG的相变温度随聚合度变化而变化，在服装应用方面一般采用30～35℃，接近于体温的PEG。以PEG作为相变材料用不同方式添加到纺织材料上，可以使织物具有双向调温的特殊功能。     

基于风险的特种设备使用单位分类监管应用研究

为提高特种设备安全监管效率,缓解设备数量增长与监察力量不足之间的矛盾,基于风险管理理论,提出在风险评价的基础上对特种设备使用单位实施分类监管。在前期特种设备使用单位风险评价体系研究的基础上,结合2011年、2012年的试点应用情况,对风险评价体系的具体评价流程、结果及科学合理性进行了研究。结果表明:C类使用单位的数量依然占据近一半的数量,需引起监管部门的高度重视;同时验证了风险评价体系科学合理、可操作性强,能够有效指导全国分类监管工作的开展。     

网络视域下突发事件对旅游目的地形象的影响过程研究

突发事件直接影响旅游目的地形象,关系到目的地的可持续发展。基于网络视域,从旅游者感知角度,建立突发事件影响目的地形象的过程模型。根据突发事件网络传播的效应——信息爆炸效应和舆论聚合效应,将模型分解为对目的地形象的强化过程和反馈过程。突发事件的网络传播会加速目的地形象感知的过程并深化目的地形象感知的内容,从而强化对目的地形象的感知,反馈过程导致目的地形象的调整。分析表明,网络视域下突发事件对目的地形象的影响更加显著。最后总结网络信息时代目的地遭遇突发事件时维护自身形象的策略。     

基于机器学习的侵财类案件危害程度分析

为了进一步分析侵财类案件的危害程度,以抢劫、抢夺和盗窃3种典型侵财类案件为例,利用ZS市2008—2014年的犯罪数据与统计年鉴数据,提取“发案时间”“发案地域”“选择时机”“选择处所”“选择对象”“人均地区生产总值”“职工月平均工资”7个特征,建立基于多种机器学习分类算法的侵财类案件危害程度预测模型,并进一步开展预测结果的分析研究。研究结果表明:梯度提升决策树（GBDT）算法性能最优,危害程度预测准确率达到了0.88;在抢劫案和抢夺案中,一般和重大的案件容易发生在繁华地带,特大案件容易发生在其他处所;侵财类案件倾向于在工作日的城区中发生,发生的危害程度大多为一般;提出的侵财类案件危害程度预测模型可为侵财类案件的风险评估及警务资源优化配置工作提供方法支持。     

协同理论视角下安全监管机制研究

安全生产监督管理是一项庞大复杂的系统工程,涉及到众多利益主体,过度依赖政府单一的安全监管模式已经无法解决安全监管长期存在的难题.要搞好安全生产工作,提高监管绩效,就必须要联动行业协会、企业、中介机构、工会组织、大众媒体等多元社会力量共同参与、协作配合.根据协同理论的科学原理,从法律制度、组织、信息、资源四个协同要素方面,尝试性地构建了协同合作的安全监管机制,这是对我国传统监管体制的改革和创新,为切实提升监管水平提供了新思路和方向.     

基于GTST-DMLD的系统功能退化分析

功能退化是系统安全性问题的重要部分.目标树-成功树-动态主逻辑图(GTST-DMLD)在二值逻辑的基础上采用模糊逻辑对系统进行动态模拟,提供了分析系统功能退化的有力工具.通过模糊化与解模糊化手段相结合估算系统的性能变化,辅助进行安全性分析.给出了简化电子刹车系统示例.     

基于管理实践的HSE管理体系建设研究

HSE管理体系在石油天然气企业得到广泛应用，对企业提高安全、环保管理水平起到了很好的作用。但是，在HSE管理体系建设中仍然存在着一些对HSE概念认识不清、工作重点把握不准和运行不顺畅等问题，对HSE管理体系的持续改进形成了制约。本文结合HSE管理体系建设实践，对HSE管理体系有关问题进行了研究，以指导企业把HSE管理体系建设引向深入。     

基于循证方法的施工现场安全事故预防体系研究

为提高施工现场安全绩效,构建基于循证方法的施工现场安全事故预防体系。阐明施工现场安全循证预防(EBP)的定义、内涵、核心思想,梳理循证预防解决安全问题的思路,并且提出施工现场安全管理循证预防的流程框架。结果表明:针对施工现场安全事故预防中的不足,循证方法解决问题的思路体现在理论和方法 2个层面;施工现场安全管理循证预防体系分为循证诊断和循证干预2个阶段,具体包括安全检查表、框架表示法、荟萃(Meta)分析等关键步骤。