事故致因“2-4”模型的形成及其版本演变

为更好地推广、应用事故致因"2-4"模型(简称24Model),经回顾、分析以往文献,对24Model的结构、事故原因模块及模块间的逻辑关系等内容进行了梳理。研究发现,24Model共经历了4个版本,2005版"2-4"结构还未完全形成,各模块含义不明,各原因逻辑关系不合理;2013版"2-4"结构基本形成,组织内部影响因素逻辑关系清晰,未考虑组织外部因素;2015版考虑了组织外部因素,结构较复杂;2016版完善24Model的组织内事故致因链条,重新定义了组织外部因素,外部原因分割清晰,逻辑关系明确,事故的各种原因在模型上均可见。     

恶性人因事故发生机理及其模型研究

为了探究恶性人因事故致因因素及其发生机理,为恶性人因事故防控提供理论指导,对恶性人因事故发生机理及其模型进行系统研究。从个体因素、团体因素、外在因素出发,分析恶性人因事故致因因素;再从行为链、致因链、原因链出发,对个体、团体、综合恶性人因事故分别进行建模;最后,根据事故案例,论证个体、团体、综合恶性人因事故模型的可行性和科学性。研究结果表明:恶性人因事故发生机理模型主要包括针对个体恶性人因事故的行为安全"4-9"模型、针对团体恶性人因事故的行为安全"2-10"模型和针对综合恶性人因事故的行为安全"7"模型;不良文化是根源原因,管理缺陷是根本原因,情绪因素、心理因素、控制因素是间接原因,恶性破坏是直接原因。     

古典、现代事故致因链在我国煤矿事故分析中的比较研究

事故致因理论是事故的发生机理和理论模型,事故致因链是其核心,是导致事故发生的基本路线。通过对古典事故致因链的代表:海因里希因果连锁理论及现代事故致因链的代表:行为安全"2-4"模型的原因定义、组织概念的引入、链条逻辑关系、事故预防策略等多方面的比较,并应用于一起真实煤矿事故案例分析,发现行为安全"2-4"模型不仅继承和发展了因果连锁理论的优点,更是改进其缺点,在对我国煤矿事故案例分析中更加有效,且在各层级均可找到事故预防的策略。     

天然气管道施工事故行为原因研究

为预防天然气管道施工事故的发生,利用行为安全"2-4"模型原因因素编码系统,分析32起天然气管道施工事故的原因。按照4个层级29个原因因素,统计得到事故涉及的原因因素16项,并对其中发生频率最高的5项作详细的原因分析。研究结果表明:在所调查的天然气管道施工事故中,违章的不安全操作中的人员错误操作、不安全物态中的施工前外部条件不符合要求、安全知识中的对设备和材料特性掌握不够、安全意识中的未意识到按程序施工的重要性、安全管理组织结构缺陷中的现场安全监督人员配置不合理和自然因素中的连续下雨是导致事故最主要的原因。     

基于STAMP-ISM的铁路危险品运输系统风险-事故分析方法*

为预防铁路危险品运输系统事故的发生，采用STAMP-ISM模型分析铁路危险品运输系统风险-事故。首先，利用STAMP模型详细分析事故，得到控制结构的相关安全约束、不充分控制行为及产生原因，以及系统的安全动态变化；其次，采用ISM分析事故致因因素之间的关联关系并划分层级；最后，基于STAMP和ISM分析结果提出系统改进方案。以我国一起匿名夹带事故为背景进行案例研究，结果表明，ISM模型的加入可深入挖掘事故因素间的相互关系，为事故致因因素重要度划分层级，分析结果及建议更具针对性。     

基于行为安全“2-4”模型的受限空间事故分析及预防

为了研究受限空间作业过程的事故特性和致因机理,指导人员有效辨识受限空间作业风险,采取正确的应急救援措施。对2012年1月至2018年12月发生的典型受限空间作业过程事故进行了统计,并根据行为安全“2-4”模型对事故致因进行了分析,改变了传统事故原因的分类方法。将事故致因从一次性行为、习惯性行为、运行行为和指导行为4个方面进行划分,将安全管理体系划分为事故的根本原因。结果表明,受限空间作业事故伤害主要来源于气体中毒或窒息,盲目施救是导致受限空间人员伤亡的主要原因。基于行为安全“2-4”模型,提出从个人行为控制和组织行为控制两个层面的受限空间作业事故防控措施,对有效预防受限空间作业和救援事故,降低事故危害程度有指导意义。     

公路工程施工安全事故致因模型构建

为了探究公路施工安全事故诱因及其影响关系,基于"4M"理论和事故致因"2-4"模型,识别公路工程施工安全事故致因因素并确定模型框架,运用SPSS Modeler软件对2007~2017年426起事故进行关联规则挖掘,采取路径分析与重要度分析,构建出公路工程施工安全事故致因模型。结果表明:施工单位内外部原因共同引发公路工程施工安全事故,外部原因来源于建设单位、监理单位和勘察设计单位的安全管理缺失,而施工单位内部影响因素中,人的不安全动作、物的不安全因素、不良的生产环境和自然环境是事故发生的直接原因,无效的安全监管和作业层安全素质及能力不强是间接原因,根本原因是施工程序和技术方案存在缺陷,根源原因是决策层和管理层的安全素质及能力有待提高。该模型系统展现了工程施工项目安全事故致因因素的影响关系和重要程度,为公路工程施工安全事故预防提供指导。     

多级安全信息不对称所致事故模式研究

为给事故预防与调查提供有效方法和依据,运用信息科学与安全科学方法,开展多级安全信息不对称所致事故模式研究。基于信息流动的一般模型,构建安全系统中安全信息流动的一般模型;分析安全系统中引发安全信息不对称的因素,并构建"信源-预测-决策-执行"多级安全信息不对称的事故致因模式;根据事故案例,分析验证多级安全信息不对称的事故致因模式的可行性和可靠性。结果表明:多级安全信息不对称的事故致因模式主要包括"真信源—安全信源"信息不对称、"安全信源—安全信宿"信息不对称和"安全信宿—安全信宿"信息不对称等3种事故致因模式,且具有充分的实用性与可行性。     

人-机系统事故预防理论研究

分析人-机系统事故发生原因,剖析经典以人失误为主因的事故致因模型存在的不足,在该模型基础上增加"刺激"形成的原因,构建了改进事故致因模型。对两模型进行比较研究,指出人机工程学与防止事故的关系,提出了人机工程学防止事故的方法,并给出人机界面合理性主观评价检查表。研究及论证表明:预防人-机系统事故的本质在于有效防止人失误的发生,除安全管理措施以外,最重要的是人机工程学问题,笔者提出的基于人机工程学的人-机系统事故预防理论,对人-机系统事故的预防起到积极的指导作用。     

基于24Model-AHP的建筑施工高处坠落事故原因研究

为预防建筑施工高处坠落事故,本文采用事故致因“2-4”模型,研究2012-2018年50起高处坠落事故案例,对导致事故的根源原因、根本原因、间接原因和直接原因进行定性分析,并使用SPSS软件分析原因之间的相关性,同时根据事故原因构建递阶层次模型,计算出其权重值并进行排序,从而得到影响事故发生的关键因素。结果表明:安全管理制度和操作规程不健全、员工的安全意识不高和违章操作以及安全防护措施不到位是导致事故发生的主要因素,也是事故预防重点。研究成果对确保施工过程安全,制定相应防范措施有重要意义。     

基于HCNAM-BN的化工过程爆炸事故致因链分析

为了从源头上预防化工过程爆炸事故,依据风险耦合理论,探讨了各风险因子非线性耦合演化为爆炸事故的机理,构建了层次耦合网络分析模型（HCNAM）;从多因素风险耦合角度分析了国内外44起典型化工过程爆炸事故,统计了各风险因子之间的耦合概率并进行了耦合致因重要度分级;采用耦合概率与二态分布相结合的条件概率分布,将层次耦合网络分析模型转化为贝叶斯网络,并对氯乙烯单体槽爆炸性混合气体爆炸事故进行了应用研究。结果表明:91种双因子耦合风险状态中,47种呈现弱耦合致因特性;7种因子双耦合形成风险的概率较大;基于HCNAM-BN模型分析事故,可有效辨识事故最可能致因因素,获取各事故致因链的发生概率并确定事故网络关键节点。     

低温制高纯氮生产过程危险性分析及安全对策

针对低温冷冻制取高纯度(≥99.999%)氮气和液氮的生产工艺及装置,对其生产过程中存在或潜在的危险、有害因素进行辨识和分类,并作出危险和有害程度评价;明确物料泄漏、设备缺陷、人为因素等事故致因,特别对氮窒息事故进行案例剖析。同时,应用目的树分析方法,从工艺技术和安全管理角度,提出消除或减少生产性危险及职业性危害的安全对策和措施。结果表明:在低温制高纯氮生产过程中,采取技术上和管理上的安全对策与措施,能有效预防火灾、爆炸、氮中毒等事故发生,避免低温冻伤等职业危害,从而防患于未然。     

事故调查报告中事故原因分析的改进*——基于企业事故案例学习视角

为进一步提高我国事故调查报告的质量,更好地满足企业对事故案例学习的需要,通过案例分析事故调查报告中事故原因部分存在的问题及其原因,并在此基础上提出采用事故致因理论来改进事故调查报告的思路;应用24Model改进天嘉宜化工有限公司“3·21”特别重大爆炸事故的事故原因分析,以此来验证本文思路的可行性和有效性。研究结果表明,使用事故致因理论能够更加科学地归纳事故原因,增强措施的针对性和可操作性,可有效改善事故调查报告的质量。     

HFACS中不安全监管因素与事故致因24 Model中不安全动作因素的对比分析

为了使HFACS这种事故分析方法能够在我国各种类型事故中得到应用,研究了HFACS的不安全监管因素中各指标的定义和分类,并将其与事故致因24 Model中的不安全动作因素进行对比,得出两者的对应关系和各自特点。结果表明:HFACS中多数不安全监管因素属于24 Model中的不安全动作,这些不安全动作的发出者都是监管者;24 Model中不安全动作的发出者既可以是事故的直接引发者,也可以是监管者。从监管的范畴来看,HFACS中不安全监管因素的范围小于24 Model中的监管范围,只包括组织内部的监管。     

FDA事故致因模型在海上船舶碰撞事故安全管理中的运用研究

FDA事故致因模型从安全信息视角出发,将海上船舶碰撞事故发生的宏观与微观因素系统地结合在一起,以管理科学和技术科学为依据,构建海上船舶碰撞FDA事故致因模型,从微观到宏观即个体船只、海运企业、海事局3个层面进行安全信息视域下的事故致因分析,通过逻辑推导定位最佳的安全管理方位。研究结果表明:FDA事故致因模型由3条事故子链及1条事故主链构成,能够从微观到宏观完整表达海上船舶碰撞事故发生过程及机理;破坏3条FDA事故子链或FDA事故主链的形成即可有效地预防海上船舶碰撞事故的发生,对促进海上船舶航行安全管理水平的提高具有重要的理论与现实意义。     

基于FDA模型的地铁列车洪淹事故致因分析*

为了从安全信息视角探究地铁列车洪淹事故原因,基于FDA（Forecast-Decision-Action）事故致因模型和真实事故案例,构建由个体（地铁行车人员）、自组织（地铁运营企业）和他组织（应急主管部门）3个事故致因子模型组成的地铁列车洪淹事故FDA致因模型,并针对安全管理重要环节提出事故预防建议。研究结果表明:阻断事故致因主链或子链、保证必要安全信息充分且完备、防范安全欺骗行为,可有效预防地铁列车洪淹事故,通过实证案例分析验证FDA模型可显著提升地铁防洪应急管理水平。     

重大事故后果模拟法在天然气场站安全评价中的应用

场站是气田集输的枢纽,也是高风险存在和集中的场所。本论文采用重大事故后果模拟分析法建立天然气泄漏速率估算模型、蒸气云爆炸模型,并以陕北某一天然气场站为例,借助Risk System软件对天然气泄漏速率和泄漏量以及蒸气云爆炸最大事故进行数值模拟。模拟分析结果有助于对天然气场站可能发生的各种事故进行风险评价,也有助于对各类风险大的危险危害因素提出对应的安全对策措施,确保安全生产。     

STAMP-based analysis on the railway accident and accident spreading: Taking the China–Jiaoji railway accident for example

Each hazard analysis technique is based on a model of accident causation. Most accident models regard accidents as resulting from a chain or sequence of events, such models are fit for accidents caused by failures of physical components and for relatively simple systems, but suffer from serious deficiencies when they are applied to software-intensive, complex engineering systems. Recently, a new accident model called System-Theoretic Accident Models and Process (STAMP) for system safety has been proposed, it is based on control theory and enforces constraints on hazards and thereby prevent accidents. In this paper, taking the China–Jiaoji railway accident happened on April 28, 2008 as an example, the STAMP approach has been used to analyze the railway accident and some improvement measures have been proposed. As the occurrence of one accident can cause many other accidents happen, based on the STAMP-based analysis, the accident spreading processes have also been discussed and modeled, which will be helpful to analyze accidents spreading in a broad sense and establish effective emergent measures for accident response management.     

PDE accident model from a safety information perspective and its application to Zhangjiakou fire and explosion accident

Accident models can provide theoretical frameworks for determining the causes and mechanisms of accidents, and thus are theoretical bases for accident analysis and prevention. The role of safety information in accident causation is profound. Thus, safety information is an important and essential perspective for developing accident models. This study presents a new accident model developed from a safety information perspective, called the Prediction—Decision—Execution (PDE) accident model. Because the PDE accident model is an emerging accident model that was proposed in 2018, its analysis logic and viability remain to be discussed. Thus, the main contributions of this study include two aspects: (i) detailed explanation of the analysis logic of the PDE accident model, and (ii) case-study examination of the Zhangjiakou fire and explosion accident, a serious accident that occurred in China in 2018, to demonstrate the viability of the PDE accident model. Results show that this is a safety-information-driven accident model that can provide a new and effective methodology for accident analysis and prevention, and safety management.