基于HFACS和AHP的油气管道泄漏爆炸事故人因分析

为实现油气管道的安全运行,系统了解油气管道泄漏爆炸事故中的人因影响因素,解决油气管道在人为因素方面存在的缺失,以油气管道泄漏爆炸事故为背景,运用改进的人因分析与分类系统(HFACS)模型从五个方面共找出21个油气管道泄漏爆炸的人因影响因素,并采用层次分析法(AHP)确定各影响因素的权重,以实现定性与定量分析的结合。最后以青岛油气管道泄漏爆炸事故为例,基于HFACS和AHP对该油气管道泄漏爆炸事故中的人因影响因素进行了分析,结果表明不安全行为是引起该油气管道泄漏爆炸事故的决定性要素,不安全行为的前提条件和不良的组织管理则是引起该油气管道泄漏爆炸事故的深层次要素。     

SIF事故致因模型与DEMATEL方法在城市燃气安全管理中的应用北大核心CSCD

为解决传统燃气事故致因模型忽视安全信息重要性的缺陷,先利用SIF事故致因模型整合城市燃气运营与使用过程中的安全信息链,剖析复杂燃气系统中的安全信息流,并以此为框架识别和筛选城市燃气爆炸事故的影响因素;然后运用决策实验室分析(DEMATEL)方法定量分析燃气爆炸事故影响因素之间的相关关系,辨识关键性影响因素;最后选取湖北十堰“6·13”燃气爆炸事故作为分析案例,利用SIF事故致因模型与DEMATEL方法对该起城市燃气爆炸事故的影响因素进行分析,并提出具体的安全管理措施。结果表明：该事故致因模型有3个层级、6个责任主体和16项影响因素,其中5项影响因素是该城市燃气爆炸事故的关键性影响因素;保证必要安全信息充分、防范安全欺骗行为、预防安全信息链失效是保障城市燃气安全的有效途径。     

基于DEMATEL/ISM的“三高”油气井井喷事故致因模型研究

针对"三高"油气井井喷事故危害的严重性,基于集成的DEMATEL/ISM算法建立"三高"油气井井喷事故致因模型。通过提取事故一般性致因因素,利用专家知识确定因素间的关联矩阵,基于集成的DEMATEL/ISM算法,采用定性与定量相结合的方法对致因因素进行结构化处理,并运用到实际案例中,确立了影响川东地区高含硫油气田井喷事故的关键致因因素,形成具有层级关系的事故致因网络。结果表明,钻井现场施工过程中需要加强对节流压井管汇失效、井筒完整性失效等直接致因以及信息传递不畅、人员技能不足等过渡致因的控制,同时加强井队的安全文化教育,提高工人的安全意识,改善地质勘探技术,提高对井下地质环境的认识,是预防井喷事故的长久之计。     

基于模糊贝叶斯网络的塔吊作业安全风险评估

为更准确地评估塔吊作业的安全状况,对后续的预防工作提供参考,采用模糊多态贝叶斯网络对塔吊作业的安全风险进行了评估。首先分析塔吊作业的工作机理和事故发生的原因,识别出4种风险事故类型、10种风险事件、12项风险因素,确定了塔吊作业安全风险评估指标体系;然后梳理指标之间的因果联系和规律性,构建贝叶斯网络结构,引入模糊集理论与概率分配的计算方法分别得出根节点的PPT和中间节点的CPT,运用贝叶斯网络分析工具Netica软件得出指标的各类风险等级发生概率,并逆向推理出影响最大的风险因素;最后通过案例分析,验证了该方法的可行性和合理性。结果表明:该方法能够对塔吊作业的安全风险进行评估。     

旅游安全事故致因模型研究

旅游安全作为旅游科学研究的新兴领域,已经逐渐成为学者研究的热点方向。在分析旅游安全事故特点的基础上,针对以往研究存在的不足,结合事故致因理论、人-机-环境系统工程理论,提出了改进的旅游安全事故因果连锁模型、旅游安全事故致因因素结构。该模型综合考虑影响旅游安全的人因因素、物因因素、环境因素和管理因素以及其相互作用关系,弥补了以往研究的不足,为下一步进行旅游安全评价提供理论基础和模型框架。     

基于改进的SPAR-H化工实验室人因可靠性分析

近年来化工实验室事故屡禁不止,其中人的不安全行为是导致事故发生的主要原因。为评估实验人员可靠性,进一步管控化工实验室人的不安全行为,基于标准化工厂人因可靠性分析(SPAR-H)方法,结合化工实验室人因失误的特点,确定了更加适用于化工实验室的人因可靠性分析方法。首先依据“S-O-P”认知模型对人因失误类型进行划分;然后基于SPAR-H基本定义并结合化工实验室安全管理相关要求明确了性能影响因素(PSFs)水平确定标准;最后应用解释结构模型(ISM)确定不同失误类型对应的影响因素,并计算得到化工实验室人员实验过程中人因失误概率。结果表明:改进的SPAR-H方法评估流程与化工实验室人员实验操作情景相吻合,不仅能够量化人因失误的可能性,而且能够为化工实验室人的不安全行为管控制定针对性措施。     

基于改进HFACS-MI模型的煤矿透水事故致因分析

为系统研究导致煤矿透水事故的影响因素,以100起典型煤矿透水事故案例为样本,归纳整理出煤矿透水事故的直接原因和间接原因,并基于改进的人因分析与分类系统(HFACS-MI)模型,结合煤矿透水事故特征,在修正和补充人为因素的基础上构建了基于改进HFACS-MI模型的煤矿透水事故致因体系,最后根据卡方检验和让步比分析了产生不安全行为的原因以及各致因层级间的因果关系。结果表明:不安全行为是造成煤矿透水事故的最主要原因,其中决策型差错、认知型差错和习惯违规表现最为突出,工人的准备状态和精神状态不佳是导致不安全行为的最直接原因,监管部门监督不到位是导致煤矿透水事故发生的深层原因,容易引起组织氛围缺失和组织过程漏洞,从而造成不安全的领导行为,为不安全行为的发生创造了前提条件。     

基于复杂网络理论的地铁深基坑施工事故致因研究

为构建地铁深基坑复杂系统事故致因网络层次结构模型,根据地铁深基坑施工的特点,分析出地铁深基坑施工的复杂性,找出影响地铁深基坑施工事故的43个因素;通过专家打分,借助复杂网络理论,并运用DEMATEL方法构建了地铁深基坑施工事故致因网络模型,归纳出地铁深基坑事故的基础因素层、中间致因层和近邻事故层,提取了导致地铁深基坑事故的关键致因因素,并分析了地铁深基坑施工致因因素之间的相互关系与重要性;提出相应的建议与措施,对于改善地铁深基坑施工安全水平、降低深基坑施工安全事故具有重要意义。     

基于改进的HFACS机坪保障车辆不安全事件的灰色关联分析

为了减少机坪保障车辆的不安全事件,本文在分析某机场近7年机坪保障车辆的不安全事件的基础上,对影响保障车辆不安全事件的人为因素进行了系统研究,并运用HFACS理论,构建了一种改进的适合分析机坪保障车辆不安全事件的HFACS差错模型成因分类框架;同时,鉴于保障车辆不安全事件统计数据较少、原因划分模糊等特点,选择灰色关联分析法,以驾驶差错为例,对驾驶差错与差错成因之间的关系进行了分析,计算了机坪保障车辆不安全事件成因的关联度,确定了机坪保障车辆事故各成因的重要程度,并得出影响驾驶差错的主要成因排序为:问题未纠正彻底、监督违规、培训不足、排班不合理、机坪噪音大、车辆服务的顺序发生变化等;最后提出了有针对性的控制措施,对加强机场的安全管理工作具有重要的意义。     

复杂系统风险熵的涌现与动力学传播分析

随着系统复杂程度和耦合程度的提高,基于还原论思想的因果失效律不足以解释复杂系统安全事故的致因,因此必须采用基于复杂性科学和系统科学的事故分析方法.本文在评述现有的事故致因理论及模型后,给出了复杂系统安全事故的五类致因因素及其因素间的关联关系,并构建了基于致因因子风险状态的风险熵函数,分析了风险熵的涌现过程,同时在构建复杂系统事故致因网络模型的基础上,形式化地描述了风险熵在事故致因网络上的动力学传播过程.该研究结果可为复杂系统安全事故分析及预防提供新的思路.     

节点免疫力对事故网络风险传递行为的影响分析

为摆脱物理模型的局限,从事故系统动态演化角度来揭示复杂系统一般性事故规律,构建了事故网络风险传递动力学模型,重点考虑节点免疫力、蔓延机制及内部随机噪声对传递过程的影响,并基于重构的事故网络,采用Arena软件对节点风险免疫力的影响特性进行了动态模拟,分析了本质致因层、过渡致因层和近邻致因层不同节点免疫力对事故网络风险传递行为的影响。结果表明:本质致因层和近邻致因层的节点免疫力是影响事故网络风险传递行为的敏感参数,在进行复杂系统事故预防时,应给予上述致因层较高的免疫力等级。     

基于Haddon矩阵和ISM的人员密集场所踩踏事故风险分析

生活水平的不断提高带来了越来越多的群体性活动,而人员密集场所往往会发生严重的踩踏事故,对踩踏事故的风险分析能实现针对性的管控,从而降低事故的风险。通过事故案例分析,首先引入Haddon矩阵展现了人员密集场所踩踏事故发生的全过程,并从事故发生前、发生时、发生后三个维度分析踩踏事故的致灾因子;然后对Haddon矩阵中涉及的风险因素进行整理,邀请专家采用德尔菲法最终确定了18个造成踩踏事故的风险因素,将其分为宿主因素、媒介物因素、物理环境因素和社会环境因素四大类影响因素,并根据影响因素间的相互关系构建邻接矩阵,利用Matlab软件生成可达矩阵,依照布尔运算法则对影响因素进行层级的抽取,构建层次化的解释结构模型(ISM);最后根据ISM划分的层级,将全部影响因素分为直接影响因素、间接影响因素和根本影响因素,并提出了具体风险管控措施,可为预防踩踏事故的发生提供参考。     

基于屏障模型和故障树我国油气管道风险体系构建

为保障油气管道的安全高效输送,在对油气管道系统中存在的风险进行分析的基础上,概述了油气管道事故的致因机理,并归纳了油气管道系统中存在的风险因素,结合屏障模型和故障树分析,建立了一套适合我国的油气管道风险体系。首先,改进传统的屏障模型仅考虑人为因素分析的局限性,将环境因素、技术因素等纳入到油气管道事故的致因分析中,构建更加全面的油气管道作业过程的屏障集;然后,采用故障树确定屏障中的风险因素,并分析屏障失效对油气管道事故产生的影响;最后,根据屏障模型和故障树分析结果,构建了我国油气管道风险体系。该研究结果可为管道公司采取有针对性的安全管理措施提供决策支撑,对预防油气管道事故的发生具有重要的现实意义。     

重大事故根源分析的周易社会层级模型研究

重大事故的发生有着多重的致因因素,目前国内流行的事故调查与分析主要是针对企业或者组织内部的人因与管理失误,缺乏对事故社会原因的分析与探讨。将国际上流行的事故致因理论与中国的传统文化周易相结合,提出了重大事故根源分析的"周易社会层级模型"假设,将重大生产安全事故的致因调查与根源分析划分为六个社会层级因素与防护屏障,包括直接原因(危险监控层)、间接原因(作业控制层)、系统原因(管理体系层)以及社会原因(公司治理层、标准规范层和法律法规层),并以此为基础开发出周易社会层级模型的重大事故根源分析工具。通过该模型在重大事故调查与根源分析实际案例中的应用,结果表明该模型不仅可以分析时间事件链中每个关键事件或状态的直接原因、间接原因和系统原因,还能找到公司治理、标准规范和法律规范等方面的社会原因,可为重大事故的调查与根源分析提供参考思路、方法和工具。     

基于灰色关联的飞机着陆冲出跑道事故影响因素研究

综合应用事故分析理论模型和灰色关联方法对飞机着陆冲出跑道事故影响因素进行研究.首先运用Rea-son模型和SHEL模型对2010-2013年发生的37起飞机着陆冲出跑道事故进行深入分析,辨识出导致飞机着陆冲出跑道事故的13个关键影响因素,分别隶属于人因、机械、环境和管理四个方面;然后在此基础上,运用灰色关联方法对各个影响因素的重要度进行综合评价,计算得出各个影响因素的灰色关联度,并对计算结果进行加权修正,结果表明对飞机着陆冲出跑道事故影响最大的3个因素分别为机组丧失情景意识、机组资源管理失效和跑道湿滑或污染;最后基于评价结果从航空公司、机场、管制单位、飞行员和局方五个方面提出飞机着陆冲出跑道事故的预防及控制措施,并强调指出加强飞行员专项训练和跑道维护管理是飞机着陆冲出跑道事故防范工作的重点.     

基于FTA-24Model的化工事故原因分析

为更有效地预防化工事故,选用科学的方法探究事故原因十分必要。基于FTA和24Model理论,结合各自特点构建了FTA-24Model事故原因分析框架,通过设定事故原因5步分析法,结合Why-Because方法制定出完整的事故原因逻辑分析程序,并以某典型化工事故为案例进行了实证研究,共识别出35项直接致因因素、17项间接致因因素、22项组织层面深层次致因因素,确定了173条关联路径并应用Gephi 0.9.2进行可视化展示,突出显示了安全重要程度(SC_2)、工艺过程规程及设备管理制度和要求(SMS_6)、遵法守规意识(HB_1)、变更管理方式■等因素的重要性。与案例事故报告信息相比,FTA-24Model框架分析方法可系统化地演绎事故原因间的逻辑关系,完整地展现出事故致因链条及其演变历程,使分析结果更加全面、具体,并最大程度地削弱了主观因素的影响。该框架分析方法可有效应用于化工事故原因的调查,其分析结果可为化工企业制定事故预防策略提供参考。     

一种事故致因系统论模型:认知-约束模型

为进一步完善事故致因理论,提供现代复杂系统事故预防新对策,从点—线—面—体的角度分析了事故致因理论的发展历程,给出了发展新一代事故致因系统论模型的基本要求,提出了一种面向现代复杂系统事故成因与演化分析的认知-约束模型,并分析了模型的广义内涵、内在机制和应用步骤。该认知-约束模型涵盖了事故的事前预防、事中控制、事后分析全过程,是系统论、信息论和控制论的高度统一,对于现代复杂系统的事故预防具有重要意义。     

通用航空飞行事故不安全动作原因作用路径的统计分析

目前通用航空事故率较高,原因之一是事故原因分析不彻底,缺乏不安全动作对组织内其他事故致因作用路径的分析,使通用航空事故预防存在漏洞。为了完善通用航空事故原因分析方法,以事故致因"2-4"模型为理论依据统计了1997—2010年我国共发生的38起通用航空飞行事故,分析了事故的基本特征,确定了人的不安全动作分类原则,归类并统计了事故中人的不安全动作及对其他事故致因的作用路径。结果表明:不安全动作原因可归为违章操作、违章指挥、违章行动和不违章4类,其中违章操作是发生频数最高的原因类型;不安全动作对其他不安全动作和不安全物态有直接作用,对间接原因和安全管理体系缺欠有反馈作用,并明确了作用路径中对应的关键人员,可为通用航空事故预防提供参考。     

复杂人机系统中人误影响因素修正规则研究

针对传统复杂人机系统人误分析中,只注重影响因素与人误的直接关系,而忽视影响因素内部关联的问题,将CREAM中9个共同绩效条件因子(CPC)视为初始人误影响因素,通过研究其内部关联性,提出了一种因子修正规则。首先基于灰色关联分析法和过往人误案例分析,对CPC因子进行分类,并得出同类因子间具有非负相关性;然后分析CPC因子调整方案中存在的主要问题,通过引入新的CPC因子,建立了CPC关联模型;最后利用逻辑推理方法,证明CPC因子中的被影响因子在任何初始判断结果下均可能由于其他因子的影响性质发生改变,进而得出因子修正规则,该规则简单且易于理解,具有一定的实践意义。     

基于数据挖掘的高速公路货车交通事故影响因素关联分析研究

为深入挖掘高速公路货车交通事故影响因素间的复杂关联关系,以2012—2017年浙江省辖区内高速公路37万起货车交通事故数据为样本数据,基于社会网络分析法、Apriori关联算法和可视化等数据挖掘技术,构建从宏观到具体的详细关联规则挖掘流程,实现对浙江省内高速公路货车交通事故发生时间、事故形态、事故地点(桩号)和事故原因等七类事故影响因素间关联关系的深层次分析。结果表明:高速公路货车交通事故的时空分布规律显著;不同路段在安全状况、事故原因和事故发生时间上的差异性很大;死亡事故多发于凌晨时段,且多由疲劳驾驶引发;高速交通数据采集系统需进一步完善。针对事故多发路段、疲劳驾驶、车辆安全监管等热点问题,结合高速公路一线交警及管理部门的实践经验和迫切需求,提出了具有针对性的事故预防及安全管理对策与建议措施。