海氏事故致因论的建筑事故例证与分析

海因里希于1931年在其<工业事故预防-管理手段>*一书中,首次提出了他的事故致因理论,其内容为"事故是由类似于多米诺骨牌一样的因果链所引起的".这个因果链为"人成长的社会环境或遗传因素(第一块骨牌)形成了他本身的某方面的缺欠(第二块骨牌),这个缺欠导致工作时他有不安全行为的和物(如机械设备等)的某方面的不安全状态发生(第三块骨牌),人的不安全行为和物的不安全状态导致事故(第四块骨牌)的发生,事故再最终导致人员发生伤害(第五块骨牌)."     

近代事故链

正近代事故链之一:1972年,威格斯沃斯(WiggleSworth)对事故链发生的原因进行的总结,提出了教育模型如下:近代事故链之二:博德现代事故因果连锁理论博德(FrankBird)提出了现代事故因果连锁理论,理论认为:事故的直接原因是人的不安全行为、物的不安全状态     

事故致因“2-4”模型及其事故原因因素编码研究

事故致因模型是用于事故原因分析和预防的重要理论依据,模型的可操作性是决定事故预防效果的重要影响因素。对目前国内研究较为持续和系统的事故致因"2-4"模型进行了深入研究,以增强其在事故分析时的可操作性。首先,研究了事故致因"2-4"模型中组织内、外部原因的各个阶段原因因素的划分情况;其次,根据得到的各阶段原因因素划分结果,对应用事故致因"2-4"模型分析事故原因的因素进行了编码;最后,以一起重大瓦斯爆炸事故为例,对事故致因"2-4"模型原因因素编码系统的有效性进行了实证研究。划分了事故致因"2-4"模型中的各原因模块中的原因因素,并得到了不安全动作和物态、习惯性不安全行为、安全管理体系、安全文化、外部因素等5个层级原因,确定了基于事故致因"2-4"模型的30个原因因素。对事故原因因素进行系统编码,提高了应用事故致因"2-4"模型进行事故原因分析和事故预防的可操作性,增强了其应用实践性。     

恶性人因事故发生机理及其模型研究

为了探究恶性人因事故致因因素及其发生机理,为恶性人因事故防控提供理论指导,对恶性人因事故发生机理及其模型进行系统研究。从个体因素、团体因素、外在因素出发,分析恶性人因事故致因因素;再从行为链、致因链、原因链出发,对个体、团体、综合恶性人因事故分别进行建模;最后,根据事故案例,论证个体、团体、综合恶性人因事故模型的可行性和科学性。研究结果表明:恶性人因事故发生机理模型主要包括针对个体恶性人因事故的行为安全"4-9"模型、针对团体恶性人因事故的行为安全"2-10"模型和针对综合恶性人因事故的行为安全"7"模型;不良文化是根源原因,管理缺陷是根本原因,情绪因素、心理因素、控制因素是间接原因,恶性破坏是直接原因。     

复杂系统安全事故致因分析的“认知-约束”模型

随着系统复杂程度的提高,传统的针对机械系统或者机电系统事故致因的“因果事故链”模型对于复杂系统的事故分析显得难以胜任.在对现有事故致因理论及模型进行概述分析的基础上,提出了适用于复杂系统事故分析的“认知-约束”模型,通过分析文献中的事故连锁模型和博帕尔泄露事件,验证了“认知-约束”模型的实用性.最后提出基于机器学习方法和重要节点牵连控制方法的复杂系统崩溃控制策略.研究结果表明预防复杂系统安全事故需要强化安全认知能力,并发展有效的安全控制策略.     

基于FDA模型的地铁列车洪淹事故致因分析*

为了从安全信息视角探究地铁列车洪淹事故原因,基于FDA（Forecast-Decision-Action）事故致因模型和真实事故案例,构建由个体（地铁行车人员）、自组织（地铁运营企业）和他组织（应急主管部门）3个事故致因子模型组成的地铁列车洪淹事故FDA致因模型,并针对安全管理重要环节提出事故预防建议。研究结果表明:阻断事故致因主链或子链、保证必要安全信息充分且完备、防范安全欺骗行为,可有效预防地铁列车洪淹事故,通过实证案例分析验证FDA模型可显著提升地铁防洪应急管理水平。     

FDA事故致因模型在海上船舶碰撞事故安全管理中的运用研究

FDA事故致因模型从安全信息视角出发,将海上船舶碰撞事故发生的宏观与微观因素系统地结合在一起,以管理科学和技术科学为依据,构建海上船舶碰撞FDA事故致因模型,从微观到宏观即个体船只、海运企业、海事局3个层面进行安全信息视域下的事故致因分析,通过逻辑推导定位最佳的安全管理方位。研究结果表明:FDA事故致因模型由3条事故子链及1条事故主链构成,能够从微观到宏观完整表达海上船舶碰撞事故发生过程及机理;破坏3条FDA事故子链或FDA事故主链的形成即可有效地预防海上船舶碰撞事故的发生,对促进海上船舶航行安全管理水平的提高具有重要的理论与现实意义。     

基于复杂网络的内河船舶碰撞事故致因分析

为了探明内河船舶碰撞事故致因内在联系,基于船舶碰撞事故调查报告,从人-机-环-管视角构建事故致因复杂网络模型。运用“2-4”模型从人-机-环-管视角识别和提取事故致因,采用事故树方法分析调查报告中碰撞事故过程,提取内河船舶碰撞事故致因链,利用复杂网络理论融合多事故致因链,构建包括36个节点、123条边在内的事故致因网络,计算致因网络拓扑特征参数,定量分析内河船舶碰撞事故致因之间相互作用。研究结果表明：疏忽瞭望、错误估计碰撞危险、安全管理不到位、船员不适任、船与船通信信息不足、未及时行动是内河船舶碰撞事故的关键致因。同时,内河船舶碰撞致因网络是1个无标度网络,且具有小世界特性,表明事故致因之间连锁效应明显,管控上述关键致因可有效预防碰撞事故。研究结果可为预防内河船舶碰撞事故、提高内河航运管理水平提供参考。     

基于HFACS的中国特别重大煤矿事故研究

特别重大煤矿事故一直被认为是中国最严重的社会问题之一。本论文的研究目标有两个。首先,分析中国特别重大煤矿事故的致因因素;其次,定量考察事故致因因素间的相互作用关系。基于HFACS模型,在层级层面上,94起特别重大煤矿事故的实证表明:"不安全行为"的发生频率最高;在类别层面上,"监管不力"的发生频率最高;在指标层面上,"对违法行为失察或制止不力"的发生频率最高。借助OR技术,计算得出上一层级对下一层级指标的影响关系,并得到了一系列致因因素间的影响路径,这为遏制和预防特别重大煤矿事故提供了"路线图"。     

事故因果论

要预防伤亡事故的发生,必须了解事故发生、发展的机制。近年国际安全界广泛采用“事故事件链”和“事故致因模型”理论,探讨安全生产原理。前事不忘,后事之师,总结以往事故的教训,用伤亡事故致因模型,查出发生事故的近因、远因、直接原因、间接原因以及基本原因,以便加强安全管理,预防和控制事故发生,把安全生产提高到一个新的水平。     

机械原因飞行事故诱因的分析与预测研究

为更好地预防机械原因飞行事故,提高安全管理和决策的水平,提出机械原因飞行事故诱因的分析与预测方法。首先借鉴"瑞士奶酪"模型的思想,建立了机械原因飞行事故诱因分析分类体系;而后构建了事故的二进制矩阵,通过进行比例矩阵分析和单一聚类分析来辨识重要的单诱因、两两诱因组合和事故主要诱发模式;最后采用Bootstrap方法对其进行预测。结果表明:所提出的方法能够辨识出机械原因飞行事故中的重要单诱因、两两诱因组合和主要诱发模式,并对其做出较为准确的预测,进而对制订事故防控预案,预防此类事故的发生具有重要意义。     

基于FDA事故致因模型的铁路行车安全管理研究

为了从安全信息视角深入分析铁路行车事故原因,基于信息学、管理科学和行为科学等相关理论知识,结合铁路行车事故致因原理,构建铁路行车FDA(Forecast-Decision-Action)事故致因模型.该模型由行车人员、铁路运输企业和国家铁路局3条事故致因子链和1条事故致因主链构成,进一步归纳总结出3条子事故域、1条总事...     

PLR事故隐患分级法在上海市化工企业中的应用

PLR事故隐患分级法针对火灾、爆炸、毒物泄漏重大事故类型 ,根据事故隐患评价的基本原理 ,结合上海市事故发生及隐患普查现状 ,提出了上海市“重大事故隐患”的定义和辨识方法 ,确定了事故隐患易发性(P)、事故导致损失程度 (L)和事故后果影响范围 (R0 .5)三项评价指标 ,并将P ,L ,R三项指标组合成“PLR事故隐患分级评价表” ,由PLR事故隐患分级评价表得出事故隐患分级结果。新方法通过在上海市典型化工企业的试点应用 ,验证了PLR事故隐患分级法在化工企业中的可操作性和有效性 ,为上海市重大事故隐患的辨识、评价和整改工作提供了科学的管理方法     

PDE accident model from a safety information perspective and its application to Zhangjiakou fire and explosion accident

Accident models can provide theoretical frameworks for determining the causes and mechanisms of accidents, and thus are theoretical bases for accident analysis and prevention. The role of safety information in accident causation is profound. Thus, safety information is an important and essential perspective for developing accident models. This study presents a new accident model developed from a safety information perspective, called the Prediction—Decision—Execution (PDE) accident model. Because the PDE accident model is an emerging accident model that was proposed in 2018, its analysis logic and viability remain to be discussed. Thus, the main contributions of this study include two aspects: (i) detailed explanation of the analysis logic of the PDE accident model, and (ii) case-study examination of the Zhangjiakou fire and explosion accident, a serious accident that occurred in China in 2018, to demonstrate the viability of the PDE accident model. Results show that this is a safety-information-driven accident model that can provide a new and effective methodology for accident analysis and prevention, and safety management.     

基于危险源的事故致因机理及两极化管理

为提升安全风险预控的水平和有效性,探讨危险源的事故致因机理及其两极化管理思路。将危险源划分为3类,即根源危险源、理论状态危险源和实际状态危险源,其中理论状态危险源又可细分为已辨识状态危险源和未辨识状态危险源。构建危险源的事故致因机理模型,模型表明:控制失效的实际状态危险源和未辨识状态危险源是事故发生的2个主要致因。在此基础上,提出危险源的两极化管理思路,构建危险源两极化管理的实施流程。研究结论表明:企业应从两方面实施安全风险预控,即加强对实际状态危险源的控制,使其演变为事故致因的概率极小化;加强对根源危险源和理论状态危险源的辨识,做到辨识极大化。     

10种事故致因模型的对比研究

为了给事故致因模型的研究提供理论支持，为日常管理中事故致因模型的选用提供参考依据，从事故的影响对象、模型的组成和事故发生的路径3个维度对10种事故致因模型进行了对比分析。研究结果表明:事故致因模型对事故影响对象的涵盖越来越全面；事故致因模型的组成日趋全面，且趋于对模型中各模块给出清晰定义以能保证分析结果的准确性；故发生的路径描述由链式向系统网状发展；根据充分性和效率的需求对模块化模型和非模块化的模型进行选择。     

浅埋型矿井涌水量预测预报的灰色模型

矿井涌水量预测 ,对矿井安全及正常生产都至关重要。矿井涌水量预测采用的常规方法对各含水层的水文地质参数依赖性较大 ,而对各因素之间的影响程度难以区分和把握 ,因此 ,在预测预报中的精度较差 ;而采用灰色理论则具有高度的概括性 ,可以把各种不确定因素 ,统统用一个简单的“灰数”来表示 ,并且预测精度高而简单实用。笔者在分析浅埋型矿井涌水量的构成要素的基础上应用灰色系统理论对其涌水量进行了预测 ,其方法与结果对推动矿井水文地质工作有一定的现实意义和指导作用。     

煤矿企业重大灾害预防与安全保障体系构建与运行评价

为提高煤矿企业重大灾害预防与安全保障能力,以典型煤矿企业为例,深入分析企业重大灾害的孕灾环境与类型,确定诱发煤矿重大灾害事故发生的关键因素,并提出构建以“安全文化理念”为1个核心,涵盖“组织”“制度”“人员”“技术”“信息”“装备”“资金”7个要素以及“危险源预控”和“灾害应急救援”2个关键环节的整体安全保障体系;最后,利用事故树模型和层次分析法评价某典型煤矿企业历年来的灾害事故实际情况,提出相关保障体系的持续优化方案,研究结果可为煤炭行业企业开展重大灾害预防与安全保障体系的设计与构建提供参考和借鉴。     

煤矿重大瓦斯事故隐患治理工程探讨

结合我国煤矿安全生产实际,在分析典型事故案例的基础上,分别从煤炭企业自身的安全管理、地方政府和煤矿安全监察部门的监管等方面研究了当前煤矿安全生产突出的问题。指出瓦斯异常涌出是目前最难根治的事故隐患;基建或技改矿井和转制矿井最容易发生瓦斯事故;即将关闭的矿井和衰老的矿井普遍存在瓦斯事故隐患;长期所谓的“明星矿井”工作不踏实,瓦斯事故隐患严重;屡次发生重大事故但不吸取教训的矿井,往往长期存在瓦斯事故隐患。笔者认为,我国煤矿重大事故隐患治理工程重点工作主要是深入开展瓦斯异常涌出规律和相关治理措施的研究;取缔非法开采和违法生产活动;认真抓好煤矿隐患排查整改工作;强化生产技术管理,防止超能力、超强度、超定员生产。