不安全动作与不安全物态的判定方法探讨

根据事故致因"2-4"模型,人的不安全动作与物的不安全状态是事故发生的直接原因,但国内外学者关于二者的判定方法并未形成共识。为了寻找不安全动作与不安全物态科学的判定方法,首先,通过文献研究,综述了国内外学者对不安全动作、不安全物态的分类及定义;其次,从理论层面论述了不安全动作、不安全物态的判定方法;最后,以一起重大瓦斯爆炸事故为例对不安全动作及不安全物态的判定方法进行实证分析。结果表明,基于事故致因"2-4"模型的不安全动作和不安全物态判定方法有效。     

不安全动作定义的研究

为更好地识别和预防不安全动作的发生,需要更准确、具体地定义不安全动作,本文首先通过研究海因里希4个版本《产业事故预防》著作对不安全动作的定义,并结合国内部分学者的观点,探究事故致因理论与不安全动作定义的关系;给出"2-4"模型对不安全动作的定义,并与海因里希定义进行对比分析.研究表明:研究不安全动作的"通用定义"没有意义,组织应参考"一个事故致因模型、一个不安全动作定义";相比于海因里希的定义,"2-4"模型能够通过定性定量方法结合的方式,明确不安全动作的分类和识别方法,更加合理地界定动作发出者的范围,并结合模型的事故致因链给出不安全动作的来源,使其概念更为清晰、具体.     

护栏伤人事故的行为原因研究

为有效预防护栏卡脖伤人事故的再次发生,统计研究了2008—2016年发生的8起护栏卡脖伤人事故,以事故致因"2-4"模型为分析工具对事故发生的行为原因进行分析,结果表明:事故发生的直接原因包括直接不安全动作即在护栏边休息等,其它不安全动作和不安全物态即形状、间隙大小不合理的护栏等;间接原因是受害者、行人、护栏设计生产者、管理运营者、标准制定者的安全知识、意识、习惯、生理、心理存在问题;根本原因是家庭、社区、公司、生产厂家、管理运营单位、国家标准制定单位等组织安全管理体系的缺欠;根源原因是上述组织的安全文化缺欠。最后,针对事故所涉及的组织分别提出预防对策。     

新的行为安全“2-4”模型研究

为了研究应急行为在事故发展过程中的影响及其作用,基于行为安全"2-4"模型,运用文献研究法和案例分析法,结合物质燃烧的诱导期理论,构建将应急行为考虑在内的行为安全"2-4"模型。扩充后的模型体现了应急行为与事故共性原因、不安全动作和不安全物态的关系,表明了应急行为在事故发展链中的位置。结果表明,有效和正确的应急行为可以减缓事故发展进程;不当和错误的应急行为会助推事故发展扩大。事故案例分析证明,应急行为控制在事故发展链中起着积极的作用,即控制应急行为可以达到减缓事故发展进程的目的。     

基于行为安全理论的化工事故统计及分析

行为安全理论是事故分析和预防的理论和方法,应用基于行为安全理论的事故致因“2-4”模型对10起化工事故的直接、间接、根本、根源原因进行分析。结果表明:该模型是化工事故分析的有效方法。10起事故的直接原因主要为一线员工在涉及高温加热工艺、带压设备、有毒有害环境和动火作业中的违规违章操作,管理人员未建立或运行安全管理体系等不安全动作及不安全物态,且不安全物态与管理人员不安全行为有关;间接原因是一线员工缺乏岗位安全操作等知识,管理人员缺乏安全管理、技术等知识,导致其安全意识薄弱,养成不良的安全习惯;根本原因是组织安全教育等管理程序缺失和执行不力;根源原因是组织成员对安全的重要度等安全文化元素缺乏理解。     

基于“2-4”模型的建筑电气火灾事故直接原因研究

为明确建筑电气火灾事故发生的直接原因,采用事故致因"2-4"模型分析40起典型建筑电气火灾事故,并分类和统计出直接原因中不安全动作和不安全物态。从火源产生、火势发展、安全管理及人员配备、自救、救援、灭火等6个方面分析不安全动作,获得不安全动作的出现频数、人员违章状况、动作执行者及不安全物态的出现频数、各类不安全物态占不安全物态总数比例等统计数据。研究结果表明:不安全动作35类共412个,其中采取灭火措施不当、违规存储使用易燃易爆、可燃物品和未组织消防安全宣传教育培训这些不安全动作的发生频率位于前3位;不安全物态3类共127项,其中出现频率较高的是聚苯乙烯泡沫塑料等易燃可燃货物和电气线路短路。     

事故致因“2-4”模型及其事故原因因素编码研究

事故致因模型是用于事故原因分析和预防的重要理论依据,模型的可操作性是决定事故预防效果的重要影响因素。对目前国内研究较为持续和系统的事故致因"2-4"模型进行了深入研究,以增强其在事故分析时的可操作性。首先,研究了事故致因"2-4"模型中组织内、外部原因的各个阶段原因因素的划分情况;其次,根据得到的各阶段原因因素划分结果,对应用事故致因"2-4"模型分析事故原因的因素进行了编码;最后,以一起重大瓦斯爆炸事故为例,对事故致因"2-4"模型原因因素编码系统的有效性进行了实证研究。划分了事故致因"2-4"模型中的各原因模块中的原因因素,并得到了不安全动作和物态、习惯性不安全行为、安全管理体系、安全文化、外部因素等5个层级原因,确定了基于事故致因"2-4"模型的30个原因因素。对事故原因因素进行系统编码,提高了应用事故致因"2-4"模型进行事故原因分析和事故预防的可操作性,增强了其应用实践性。     

基于“2-4”模型的高处坠落事故行为原因研究

为预防建筑施工高处坠落事故,采用行为安全"2-4"模型研究10起典型高处坠落事故的行为原因。首先,从个人层面研究一次性和习惯性行为原因,即不安全动作、物态和安全知识、意识;然后,从组织层面研究运行行为原因,即安全管理体系;最后,建立建筑施工高处坠落事故行为原因分析模型。结果表明:发生最多的不安全行为是未正确佩戴或使用个体防护用品,且欠缺相关安全知识;生产主管雇佣临时工、施工现场作业人员不注意周围环境存在的安全隐患等是安全意识不足的主要体现;安全管理体系欠缺主要与安全生产规章制度和安全技术交底制度相关。     

“四位一体”措施不到位导致突出的动作原因分析

基于行为安全"2-4"模型,结合《防治煤与瓦斯突出规定》中关于"四位一体"防突措施的规定,对22起与"四位一体"防突措施不到位有关的事故进行了直接原因的分析,得出了8种"四位一体"措施执行不当引发突出的具体动作原因,得到未正确处理突出预兆、未执行区域防突措施是与突出发生最相关的2种不安全动作,同时未正确执行工作面防突措施及未按规定制定防突措施两种不安全动作对事故发生的影响作用也不可忽视。从而得到预防突出事故可以重点解决上述4种不安全动作,以此来指导煤与瓦斯突出事故的预防。     

对《企业职工伤亡事故调查分析规则》若干问题的建议

为清楚地辨识事故原因,主要利用枚举分析法(MECE)中独立与穷尽的思想,检验《企业职工伤亡事故调查分析规则》(简称《规则》)对事故直接原因、间接原因定义与分类的科学性。从分类的独立穷尽、规则的适用范围、所应用的事故致因理论来源等多角度论述《规则》中事故原因分类的缺点;引入事故致因"2-4"模型(24 Model),进一步讨论以岗位划分事故原因的弊端,并重新定义不安全动作与不安全物态;应用新的定义将《规则》中的直接原因、间接原因项重新分类。研究结果表明:新的定义与分类包含了《规则》中提到的所有原因,并能将其分散和定位到24 Model中的各个层面或阶段。     

建筑电气火灾事故人员不安全行为风险评估

为量化分析建筑电气火灾事故中不安全动作造成的风险,本文运用事故致因"2-4"模型从火源产生、火灾发展、灭火3个环节进行事故直接原因分析;然后将各环节的不安全动作风险后果和发生概率设为随机变量,构建基于蒙特卡罗法的事故人员不安全行为风险评估模型,运用Crystal Ball 11.1软件分析模拟3个环节不安全动作风险,并对人员不安全行为的敏感性和不确定性进行分析;最后提出建筑电气火灾事故人员不安全动作风险预防措施.结果表明:火源产生环节行为风险最大,火灾发展环节行为风险最小;电器产品使用不当,违规存储、使用易燃易爆物品,未按规定维护保养消防器材设施这3种不安全动作对建筑电气火灾行为风险影响较大.     

基于行为安全理论的生产安全触电事故原因归类和统计研究

为了探索生产安全触电事故的原因规律,使用基于行为安全理论的事故致因"2-4"模型对2016—2018年深圳市84起生产安全触电事故的致因进行归类统计及分析。结果表明:操作人员的不安全动作共5类,其中未正确穿戴劳动保护用品(占比67.86%)最易出现;管理人员的不安全动作共7类,其中安全教育培训缺欠(占比86.90%)最易出现;不安全物态共5类,其中安全保护装置缺失(占比53.57%)最易出现;事故相关人员普遍存在安全知识不足导致的安全意识不高和安全习惯不佳的情况;组织安全管理体系缺欠共4类,并且事故中均存在组织安全管理规章制度缺欠的情况,可进一步分为6类,其中安全教育培训制度缺欠(占比86.90%)最易出现。     

基于“2-4模型”的化工生产事故原因分析

为进一步研究化工生产事故发生的原因,运用“2-4模型”对从安全管理网等网站收集的125起化工生产安全事故进行分析,结果表明对于事故的直接原因方面,作业人员的不安全动作主要表现在违规操作和无证上岗,管理人员的不安全动作主要表现在其工作不认真等方面,不安全物态最主要的是设备年久失修。对于事故的间接原因,主要表现在安全意识不够、安全知识不足、安全习惯不佳3方面。事故的根本原因则主要表现在缺乏安全培训等方面。为制定化工生产事故预防措施提供了依据。     

煤矿瓦斯突出事故不安全动作原因统计分析

为了从行为控制角度预防煤与瓦斯突出事故,在对88起重特大瓦斯突出事故资料统计的基础上,分析了煤矿瓦斯突出事故的基本特征、事故直接原因不安全动作及其相关法规特征,结果表明,非瓦斯突出矿井也可能发生瓦斯突出,突出事故在小型、乡镇矿井仍占主要地位;不安全动作原因可归为突出危险工作面作业、未及时支护、突出后未强化实施综合防突措施等3类;突出危险工作面作业严重程度最高的3种动作为采煤机割煤、放炮、风镐落煤;不安全动作原因共违反了3种法律法规的14个条款。     

基于蒙特卡罗法的煤矿工人不安全行为风险评估

为预防顶板、瓦斯爆炸、煤与瓦斯突出、水害4类煤矿事故,首先通过2-4 Model分析100起煤矿事故不安全动作,构建基于蒙特卡罗法的煤矿工人不安全行为风险评估模型;然后研究4类事故的行为风险后果值及每类事故中不安全动作对行为风险的影响程度;最后提出煤矿事故行为风险预防措施。研究结果表明:瓦斯爆炸事故行为风险最大,其次是煤与瓦斯突出事故和水害事故行为风险,顶板事故行为风险最小;未能有效探放水、未按规定施工生产、违规指挥生产这3种不安全动作对煤矿事故行为风险影响较大。     

公路工程施工安全事故致因模型构建

为了探究公路施工安全事故诱因及其影响关系,基于"4M"理论和事故致因"2-4"模型,识别公路工程施工安全事故致因因素并确定模型框架,运用SPSS Modeler软件对2007~2017年426起事故进行关联规则挖掘,采取路径分析与重要度分析,构建出公路工程施工安全事故致因模型。结果表明:施工单位内外部原因共同引发公路工程施工安全事故,外部原因来源于建设单位、监理单位和勘察设计单位的安全管理缺失,而施工单位内部影响因素中,人的不安全动作、物的不安全因素、不良的生产环境和自然环境是事故发生的直接原因,无效的安全监管和作业层安全素质及能力不强是间接原因,根本原因是施工程序和技术方案存在缺陷,根源原因是决策层和管理层的安全素质及能力有待提高。该模型系统展现了工程施工项目安全事故致因因素的影响关系和重要程度,为公路工程施工安全事故预防提供指导。     

煤矿顶板事故不安全动作分析及预防

煤矿顶板事故多发,但由于不易造成群死群伤的重特大事故而得不到人们足够的重视,因此有必要对顶板事故原因进行分析并提出对策。基于行为安全"2-4"模型,分析了50起典型煤矿顶板事故的不安全动作,得到需要重点预防的不安全动作为违章指挥、未检查工作环境、空顶作业、安全监察工作不到位、支护质量差。将煤矿工作人员分类后分析得出,对事故影响最大的人员类别是现场指挥人员和一线员工,煤矿需对此二类人员进行重点培训。煤矿首先应纠正员工的不安全动作,培养其安全动作习惯,其次通过安全文化的宣贯和安全管理体系的完善,加强管理监督,组织循环安全培训,丰富工作人员的安全知识、提高工作人员的安全意识、培养员工安全的工作习惯,逐步使其从认识上改变工作作风,杜绝不安全动作的发出。     

中国煤矿水灾事故不安全动作原因对比研究

中国是世界上煤矿水灾事故频发的国家之一,重特大水灾事故时有发生.为了分析事故发生原因并从安全管理方面予以预防,采用事故统计、案例分析和分组对比相结合的方法,以1990-2009年发生的142起煤矿水灾事故为例,对煤矿水灾不安全动作等原因进行了研究,得出了不安全动作类型、不安全动作构成比例及不安全动作的发出者在水灾事故中的特点.结果表明:1)1990-2009年,违章放炮等23小类不安全动作一直存在,16小类不安全动作消失,19小类不安全动作新增;2)1990-1999年占比最大的直接不安全动作是违章指挥,但在2000-2009年,违章放炮却成为新的占比最大的直接不安全动作;3)未采取有效探放水措施和未通过安全审批私自生产在2000-2009年分别处于所有不安全动作占比的第一、二位,且比例逐渐增加;4)高层管理人员发出的不安全动作占比最大,一线员工和班组长发出的直接不安全动作占比大于各自发出的所有不安全动作比例.     

行为安全视角下的氨泄漏事故分析

为了提高涉氨制冷企业的安全业绩,基于事故致因"2-4"模型分析典型氨泄漏事故的直接、间接、根本和根源原因。结果表明:氨泄漏事故的直接原因是操作人员在涉及氨制冷管道、有毒有害环境及带电作业中的违章操作和氨设备设施的不安全物态;间接原因是员工对于氨危险性认识的不足、较差的安全习惯以及安全意识不高;根本原因是组织缺失特定的安全管理组织程序,制度执行不力;根源原因可追溯到员工对安全的重要度、安全制度执行方式等安全文化元素理解不到位。进而提出实用性对策措施,为提高涉氨制冷企业安全管理水平提供理论依据与技术参考。     

应用行为安全"2-4"模型分析"12.14"兴运煤矿重大瓦斯爆炸事故

文中基于行为安全"2-4"模型,对"12.14"黑龙江省鸡东县兴运煤矿重大瓦斯爆炸事故进行了分析。准确地对事故发生的直接原因、间接原因、根本原因、根源原因进行了定位,并结合企业的相关情况,给出了针对性的预防对策,为预防此类事故发生提供了科学依据。