基于HFACS-BN模型的危险化学品事故人因路径分析*

为提高危险化学品安全管理水平,收集我国134起以人为主因的危险化学品事故,构建危险化学品事故的HFACS-BN模型,并基于贝叶斯网络对危险化学品事故中的人因路径及各因素灵敏度进行分析。研究结果表明:行为违规是导致事故的最主要不安全行为;在复杂路径中,环境因素和操作者状态具有较高的灵敏度,与其相关的风险认知与处理不当是阻碍事故预防的关键因素;在非复杂路径中,操作者状态与运行计划不当具有较高的灵敏度,其所涉及的监督违规、组织过程和组织氛围,是导致危险化学品事故的根本起点,并可依此分析事故直接原因和间接原因;操作者状态在2种路径中均表现出高灵敏度,因此化工企业在人员管理上要加强关注职工状态,减少不安全行为的出现。     

基于HFACS模型的制造企业机械伤害事故致因分析

为探究我国制造企业机械伤害事故发生的部分原因，首先以206份机械伤害事故报告为样本，基于人因分析与分类系统(HFACS)模型，运用SPSS软件分析样本数据频率及相关性，其中，较常见的致因因素是组织氛围、监督不到位、不良的心理状态和偶然性违规；各致因因素间的关联强度值为1.994～5.407,组织氛围-监督不到位-不良的心理状态-偶然性违规是关联强度之和最大的关键事故致因路径；然后利用Super Decisions软件计算致因因素权重，其中，不安全行为的前提条件权重值为0.330 1,是所占权重最高的关键层级，不安全的监督层级中的计划任务不恰当权重值为0.150 1,是权重最高的关键因素；最后通过分析提出预防机械伤害事故发生的策略。研究结果表明：机械伤害事故的发生是各致因因素间相互作用的结果，减少制造企业机械伤害事故需要阻断事故致因路径、加强对关键层级和关键因素的管控。     

基于HFACS的电梯事故人因分析

为找出电梯事故的主要人为因素,并分析其间的关系,首先以53起电梯事故案例为样本,采用人因分析与分类系统(HFACS)模型,进行电梯事故分类统计与分析;然后利用卡方检验和比值比分析HFACS上下层人因间的相关性,最后从组织层面和个人层面分别提出预防电梯事故的对策。结果表明:安全文化缺失、违规、技能差错、监督不充分和监督违规是导致电梯事故的高频人因;精神状态差、个人准备状态、身体/智力缺陷和技术环境是不安全行为的主要原因,安全文化缺失和资源管理漏洞是不安全行为的根本原因。     

危险化学品仓储安全管理现状及对策

通过对"十二五"期间危化品事故的统计分析,对危险化学品安全管理相关的法律法规进行了全面的梳理和研读。研究表明,危险化学品仓储企业所存在的共性问题有:企业主体责任不落实,政府各监管部门监管标准不统一、信息不共享、监督效率低,仓储过程中存在违规存储、仓储环境差、设备老化、违章指挥、违章作业、违反劳动纪律等。针对危化品仓储企业安全管理的普遍问题提出了相应的建议措施。     

基于HFACS模型的化工事故致因分析

为探究我国化工企业安全管理应重点防范的问题,首先,基于化工事故特点,识别人因分析和分类系统(HFACS)中各致因类别在化工领域的具体表现形式;然后,完善HFACS模型,并以某化工企业2012—2016年的102起事故为样本,应用该模型分析事故致因,针对具体致因提出相应的控制与改善措施。结果表明:员工的不安全行为主要包括习惯性违规和技能型失误,其主要形式为未对设备/工艺进行风险评估;不安全行为的前提条件主要源于操作者注意力不集中、警惕性不强以及作业时未穿戴个人保护设备(PPE);不安全监管的主要形式为未进行监督和风险评估;组织影响主要形式为安全氛围未形成。     

高处坠落事故的人因失误与干预策略研究

为系统分析导致高处坠落人因事故的产生机理,通过统计152起建筑工程高处坠落事故的调查与分析报告,从组织影响、安全监管、不安全行为前提条件和不安全行为等4个层次,辨识影响高处坠落事故的人为失误因素,修订人为因素分析与分类系统框架（HFACS）。设计高处坠落人因失误调查问卷,开展一线高处作业人员问卷调查,建立高处坠落人因失误结构方程模型,对导致高处坠落事故的人为失误因素进行路径分析。结果表明:各潜在因素间均呈正相关,且高处坠落人因失误事故的关键路径为资源管理不到位→安全监督培训不充分→班组管理不良→操作违规。综合各因素间相关性,提出了针对性的预防高处坠落事故的人因干预策略。     

浅议人的意识与事故发生规律的关系

从人的意识和个人因素事故致因模型出发,探讨了潜在危险存在的情况下,人的意识活动过程和个人因素与事故发生之间的联系;分析了不同的意识状态下,个人因素对于潜在危险的感知认识的作用和影响以及由此而决定的工作行为的安全程度,以及相应的预防对策.     

危化品储运火灾爆炸事故多因素耦合动力学关系

导致危险化学品储运火灾爆炸事故的因素众多,揭示其相互间的作用关系是切断事故链实施靶向干预的关键环节。首先,采用事故树和频度统计法遴选出致险因素,通过解释结构模型(ISM)建立致险因素间的递阶层次关系,并基于耦合理论对致险因素进行耦合作用的矢量分析,推导出危险化学品储运火灾爆炸事故因果关系图;然后,根据系统动力学(SD)理论,建立危险化学品储运火灾爆炸事故多因素耦合下的动力学模型。结果表明:该模型不仅能反映致险因素间的耦合作用关系,还可以对各变量不安全耦合量的累积过程进行可视化描述,为后续各致险因素对危险化学品储运火灾爆炸事故作用机理的研究奠定基础。     

事故致因“2-4”模型及其事故原因因素编码研究

事故致因模型是用于事故原因分析和预防的重要理论依据,模型的可操作性是决定事故预防效果的重要影响因素。对目前国内研究较为持续和系统的事故致因"2-4"模型进行了深入研究,以增强其在事故分析时的可操作性。首先,研究了事故致因"2-4"模型中组织内、外部原因的各个阶段原因因素的划分情况;其次,根据得到的各阶段原因因素划分结果,对应用事故致因"2-4"模型分析事故原因的因素进行了编码;最后,以一起重大瓦斯爆炸事故为例,对事故致因"2-4"模型原因因素编码系统的有效性进行了实证研究。划分了事故致因"2-4"模型中的各原因模块中的原因因素,并得到了不安全动作和物态、习惯性不安全行为、安全管理体系、安全文化、外部因素等5个层级原因,确定了基于事故致因"2-4"模型的30个原因因素。对事故原因因素进行系统编码,提高了应用事故致因"2-4"模型进行事故原因分析和事故预防的可操作性,增强了其应用实践性。     

基于STAMP-ISM的铁路危险品运输系统风险-事故分析方法*

为预防铁路危险品运输系统事故的发生，采用STAMP-ISM模型分析铁路危险品运输系统风险-事故。首先，利用STAMP模型详细分析事故，得到控制结构的相关安全约束、不充分控制行为及产生原因，以及系统的安全动态变化；其次，采用ISM分析事故致因因素之间的关联关系并划分层级；最后，基于STAMP和ISM分析结果提出系统改进方案。以我国一起匿名夹带事故为背景进行案例研究，结果表明，ISM模型的加入可深入挖掘事故因素间的相互关系，为事故致因因素重要度划分层级，分析结果及建议更具针对性。     

煤矿事故因素的自组织映射分布研究

为进一步明确煤矿事故致因因素间的复杂耦合机制,引入自组织映射(SOM)神经网络。首先利用24Model分析煤矿事故因素,构建事故属性数据集;其次通过SOM算法,可视化分析因素与事故间的耦合关系,最后结合K-means聚类算法,研究煤矿事故致因中单因素及多因素耦合对事故的映射特征,并计算因素间的耦合程度。结果表明：“事故—单因素”映射分布可反映出单因素对事故影响程度的差异性,其中管理落实不到位、安全培训不到位以及制度文件不健全等因素对煤矿事故的影响较大;“事故—多因素耦合”映射分布得到直接因素类别中违章指挥、违规作业、操作失误和不安全物态4种因素的耦合作用较强;因素耦合度分析中“体系文件不健全、安全文化欠缺—人员组织不合理”、“配套设施不齐全—安全习惯不佳”等多对因素的耦合度大于0.8,存在较强的耦合关系和因果性。     

煤矿生产事故的行为致因路径及其防控对策

论述煤矿生产事故的直接致因要素及其管理者和员工责任,分析煤矿生产事故的行为致因路径,提出相应的防控对策。分析指出,员工应该对煤矿生产过程中机和环的不安全状态负主要责任,其不安全行为是造成煤矿生产事故的直接行为因素;管理者应该对员工的不安全行为负主要责任,其不良管理行为是造成煤矿生产事故的根本行为因素;存在从不良管理者行为、到不安全员工行为、再到煤矿生产事故的行为致因链条。只有优化管理者行为、减少员工不安全行为并监控机或环状态,才能从根本上切断煤矿生产事故的行为致因链条,逐渐减少煤矿生产事故的发生。     

现代事故致因链

正相对于其他事故致因链来说,现代事故致因链把管理因素作为事故的根本原因,且将管理因素具体化,便于实践操作。依据组织行为学的原理,傅贵教授提出了行为安全的"2—4"模型,该模型为新型现代事故致因链。在该模型中,事故的原因首先被分解为组织行为、组织成员个人行为两个层面,其中,将组织行为细化分解为指导行为、运行行为两种,将个人行为细化分解为习惯性行为、一次性行为,共四个行为阶段,分别对应事故的根源原因、根本原因、间接原因和直接原因。具体内容分别是安全文化,安全管理体系,安全知识、意识和习惯,不安全动作和不安全     

基于事故死亡弹性和云模型的危化企业事故时空分布及其致因分析

为客观反映某一地区的本质化安全程度,运用事故死亡弹性指标和云模型,探究危险化学品企业事故的时空分布规律及其致因。基于既有统计指标,提出兼顾事故起数、死亡人数的评估指标(事故死亡弹性);将事故死亡弹性视为不确定性概念,采用云模型分析2000—2011年山东省危化品企业事故时空分布的均匀性和稳定性,并分析事故的直接原因。结果表明:在时间尺度上,4月份事故严重程度最高,且分布呈现很大的不稳定性,6月份事故严重程度最低,12月份事故严重度分布最为稳定;在空间尺度上,鲁西南地区事故严重程度分布不均匀性和不稳定性最大,鲁中地区的事故不均匀性较小且稳定;易燃易爆化学品为事故主要致因物,操作错误、忽视安全、忽视警告为导致事故的主要不安全行为。     

基于关联规则的塔式起重机事故致因网络模型研究

为揭示塔式起重机事故致因机理，由事故调查报告提炼关键要素，运用关联规则方法挖掘致因因素间耦合关系并提取其强关联规则；基于复杂网络理论，构建塔式起重机事故致因网络模型，通过模块度、平均路径长度、节点度及中介中心度分析网络拓扑特性，识别关键节点及其交互机理。结果表明，塔式起重机事故网络具有较明显社团结构，人因和管理层因素与事故连接紧密，存在违规/违章操作、相关专业资质不足及未有效落实安全制度等问题，需对关键节点采取针对性干预控制措施，及时切断风险传播链路，减少事故发生。     

基于蝴蝶型突变理论的安全生产保障系统分析和探讨

利用突变理论探讨事故致因模型,揭示事故致因的基本要素及其内在联系,对构成的要素进行抽象化,将对众多复杂企业的不安全因素进一步归纳为"人-机-环境-管理"安全生产保障系统,分析建立该系统的必要性,在突变理论的蝴蝶型与该系统结合性的基础上,探讨和建立安全决策和安全对策模型,将企业的安全生产危险程度分为理想的安全区域、危险区域、相对的安全区域。提出了危险程度和安全状况改进的数学模型,蝴蝶型突变理论能够揭示企业的安全状况。     

浅谈企业建立职业安全健康管理体系的必要性

海因里希的事故致因理论认为，事故的发生是一连串事件按一定顺序互为因果、依次发生的结果。而人的不安全行为、物的不安全状态是导致事故的直接原因。他认为安全管理就是利用计划、组织、指挥、协调、控制等管理机能，控制来自自然的、机械的、物质的不安全因素和人的不安全行为，即事故发生的致因因素，避免发生事故。     

煤矿人因事故不安全行为关联分析

通过分析2005—2014年我国部分煤矿事故致因,选取煤矿员工个体、组织管理、群体、领导、环境5个方面,对人的不安全行为影响因素进行详细的归纳总结。结合灰色系统理论,衡量煤矿员工不安全行为影响因素同人因事故的作用程度,以辨清其内在动态发展规律。     

STAMP框架下化学品船智能液货系统风险分析

为分析化学品船智能液货系统的安全性，采用系统理论事故模型与过程(System-Theoretic Accident Model and Processes, STAMP)方法，构建了化学品船智能液货系统控制反馈模型；基于系统理论过程分析(System-Theoretic Process Analysis, STPA),确定系统级事故，识别不安全控制行为并分析不安全控制行为关键致因；将不安全控制行为作为风险因素，利用三角模糊数对不安全控制行为风险进行量化。结果表明，26种不安全控制行为中，泵管阀动态调节、人员监测、数据采集、货品相容性判定等因素对风险影响程度较高。该分析结果可为化学品船智能液货系统的应用和安全管理提供参考。     

2007年福建省危险化学品安全监督管理工作重点

一、加强日常安全监管,强化执法监察 按照分级属地管理的原则,加强对取证企业的监督检查,落实监管责任制,通过不间断的检查,督促企业和从业人员严格执行安全生产法律法规和操作规程,继续完善安全生产条件,提高本质安全水平;加大打击违法违规生产经营危险化学品行为力度,对无证生产经营、违规储存、不具备安全生产条件的企业,坚决予以处罚和取缔.加大对危险化学品在建工程、试生产(运行)及停产检修期企业的安全监管.督促建设单位加强对危险化学品建设工程全过程的安全管理,督促试生产和停产检修的危险化学品从业单位制定并严格实施科学的作业方案、规程,做好审批、现场监护及各项防范措施的落实,严防事故的发生.