事故致因理论的研究与应用简评

阐明事故致因理论的重要性和应用情况对于促进其发展、应用及提高事故预防效果十分重要。通过分析国内外的重要观点得知,安全科学是事故预防的科学,事故致因理论是发现事故原因、有效预防事故的工具,当然具有特别的重要性;但事故致因理论研究在我国开展较晚,所以目前的研究与应用并不充分。综合以往文献,给出了事故致因理论的实质性科学含义是事故的原因定义、原因间、原因与事故间的逻辑关系,它们可形象地综合表达为事故致因模型,其获取过程中不可或缺的方法是对以往事故案例的原因分析;通过观察安全管理实务认识到,社会组织要有效管理其安全健康和环保业务,选择一种事故致因模型作为总体思路且连续运转,十分必要。     

不同事故致因模型中原因定义的比较研究

为探究不同事故致因模型对事故原因的定义和对事故分析结果的影响,选取4种事故致因模型,梳理模型中关于直接原因、间接原因、根本原因和根源原因方面的内容,并以内蒙古自治区赤峰宝马矿业有限责任公司“12.3”特别重大瓦斯爆炸事故为例,分别用4种事故致因模型进行原因分析,获得不同事故致因模型分析结果之间的差异。结果表明:4种事故致因模型在直接原因方面具有一定的重合,多米诺骨牌模型、瑞士奶酪模型和卓越安全管理模型由于信息缺失和模型中部分定义不明确,导致部分分析结果难以呈现,事故致因“2-4”模型对各部分事故原因的定义更为明确,可以使事故分析工作变得简单、有序,为事故分析工作提供理论支持。     

24Model与LCM原因因素定义对比研究

为探究损失致因模型(LCM)原因因素定义与事故致因“2-4”模型(24Model)存在的异同和优缺点,梳理2个模型各层面原因和结果的定义,对比定义内容及其对事故原因分析等安全实务的指导作用,并以一起瓦斯爆炸事故为例加以实证分析,获得二者分析结果之间的差异。研究结果表明：LCM是首个将管理因素纳入事故致因分析的一维事件序列模型,可明确各层面原因因素的定义和因素间的逻辑关系,但部分定义存在交叉重复的问题,并没有揭示安全工作指导思想等深层次事故致因因素;24Model作为系统性事故致因模型,对各类因素的定义均以组织为主体,描述事件、事故、安全的概念内涵,划分个体安全动作、安全能力和组织安全管理体系的类别并给出含义解析,探究组织安全文化层面的问题并以32个元素体现;2个模型的事故原因分析方法均建立在对各层级原因因素定义的基础上,并适用于模型理论体系本身。     

古典、现代事故致因链在我国煤矿事故分析中的比较研究

事故致因理论是事故的发生机理和理论模型,事故致因链是其核心,是导致事故发生的基本路线。通过对古典事故致因链的代表:海因里希因果连锁理论及现代事故致因链的代表:行为安全"2-4"模型的原因定义、组织概念的引入、链条逻辑关系、事故预防策略等多方面的比较,并应用于一起真实煤矿事故案例分析,发现行为安全"2-4"模型不仅继承和发展了因果连锁理论的优点,更是改进其缺点,在对我国煤矿事故案例分析中更加有效,且在各层级均可找到事故预防的策略。     

事故致因理论及其发展综述

事故致因理论作为安全工作的理论基础和支撑，明确其概念和发展过程对理解“大安全、大应急”等管理业务具有重要意义。通过文献综述，对事故致因理论的发展过程及其分类进行梳理。结果表明，1984年至今发表的事故致因理论综述文献中，将事故致因理论分为3个主要类别，即线性事故致因理论、多因素事故致因理论和系统论事故致因理论。其中系统论事故致因理论主要包括AcciMap、STAMP、FRAM和HFACS,这几个模型在社会技术系统事故发生机制的定量化描述方面取得很大进展，但也存在较大的主观性和抽象性。动态事故致因“2-4”模型完全具有系统论事故致因模型的特征，它在社会技术系统事故发生机制的描述及预防对策制定上比以往模型有很大优势。     

10种事故致因模型的对比研究

为了给事故致因模型的研究提供理论支持，为日常管理中事故致因模型的选用提供参考依据，从事故的影响对象、模型的组成和事故发生的路径3个维度对10种事故致因模型进行了对比分析。研究结果表明:事故致因模型对事故影响对象的涵盖越来越全面；事故致因模型的组成日趋全面，且趋于对模型中各模块给出清晰定义以能保证分析结果的准确性；故发生的路径描述由链式向系统网状发展；根据充分性和效率的需求对模块化模型和非模块化的模型进行选择。     

事故致因“2-4”模型及其事故原因因素编码研究

事故致因模型是用于事故原因分析和预防的重要理论依据,模型的可操作性是决定事故预防效果的重要影响因素。对目前国内研究较为持续和系统的事故致因"2-4"模型进行了深入研究,以增强其在事故分析时的可操作性。首先,研究了事故致因"2-4"模型中组织内、外部原因的各个阶段原因因素的划分情况;其次,根据得到的各阶段原因因素划分结果,对应用事故致因"2-4"模型分析事故原因的因素进行了编码;最后,以一起重大瓦斯爆炸事故为例,对事故致因"2-4"模型原因因素编码系统的有效性进行了实证研究。划分了事故致因"2-4"模型中的各原因模块中的原因因素,并得到了不安全动作和物态、习惯性不安全行为、安全管理体系、安全文化、外部因素等5个层级原因,确定了基于事故致因"2-4"模型的30个原因因素。对事故原因因素进行系统编码,提高了应用事故致因"2-4"模型进行事故原因分析和事故预防的可操作性,增强了其应用实践性。     

事故致因“2-4”模型的形成及其版本演变

为更好地推广、应用事故致因"2-4"模型(简称24Model),经回顾、分析以往文献,对24Model的结构、事故原因模块及模块间的逻辑关系等内容进行了梳理。研究发现,24Model共经历了4个版本,2005版"2-4"结构还未完全形成,各模块含义不明,各原因逻辑关系不合理;2013版"2-4"结构基本形成,组织内部影响因素逻辑关系清晰,未考虑组织外部因素;2015版考虑了组织外部因素,结构较复杂;2016版完善24Model的组织内事故致因链条,重新定义了组织外部因素,外部原因分割清晰,逻辑关系明确,事故的各种原因在模型上均可见。     

危险源与事故原因关系及危险源分类研究

为更全面准确地识别危险源,本文参考美国国防部系统安全标准等文献,深入分析危险源与事故原因的关系,然后依据事故致因模型分析危险源的分类和内容,最后结合安全评价实践,确定组织范围内的危险源识别方法.研究表明:危险源和事故原因的含义和分类是等同的;借助事故致因模型可得到危险源的分类、具体内容和识别方法.此研究可更全面、准确、方便地以组织为范围识别危险源,为事故预防工作提供良好途径.     

城域突发事故灾害发生机理探索

城域突发事故灾害发生机理涉及事故灾害致因、演化过程、发展规律3个主要方面;从典型事故致因理论入手,探索城域突发事故灾害致因有本质原因、基础原因和直接原因;事故致因要素之间的综合作用是城域突发事故灾害发生机理研究的关键,可考虑建立与之对应的数学模型,运用突变理论,对演化过程进行分析,指出城域突发事故灾害演化是一个流变-突变过程,并满足尖点突变模型,引发因素和控制因素两个参数决定事故状态的变化;总结城域突发事故灾害的发展规律,指出城域突发事故灾害沿链条传递,并呈现一定周期性,研究成果可为事故灾害的预防与控制提供借鉴。     

基于STAMP模型的丰城坍塌事故原因分析

为了系统地分析建筑施工事故原因、有效预防同类事故,运用STAMP模型从控制角度详细分析了一起特别重大坍塌事故,分别从物理过程及环境因素、基层操作原因以及管理层原因3方面分析了导致事故的控制缺陷,并且根据分析结果,提出事故控制措施及建议。结果表明:STAMP模型不仅可以分析各个层级的原因,还可以找出层级之间以及层级内不同组织之间的交互影响原因;建设方、施工方、监理方以及承包方对项目管理内容交叉与重叠,且沟通与协调缺失是导致错误决策和不恰当控制动作产生的主要因素;基层不安全控制动作直接导致事故发生,但取决于管理因素,管理层的原因是预防同类事故的重点。     

一种事故隐患等级定量划分方法

事故隐患管理是安全管理中重要的内容之一,但目前隐患的分级标准尚处于主观判断阶段,无可行的分级方法。为了进一步明确事故隐患的分类方法,本文基于轨迹交叉理论,分析了事故发生发展的机理过程,将事故隐患分为直接因素导致的事故隐患和间接因素导致的事故隐患,进一步明确了事故隐患的定义。根据事故隐患的定义建立了“隐患危害程度”和“整改难易程度”两个事故隐患等级评判因素。采用事故树分析方法和LEC分析方法,分别分析两个评判因素的大小,再次运用事故树分析方法进行综合评判,建立一种事故隐患等级定量划分方法,最终达到对事故隐患定量分级的目的。     

道路交通事故预防研究体系探讨

针对目前对道路交通事故的预防研究仍停留于技术装备研发、事故起因分析、预防措施探讨的层面,缺乏从整个体系的层面对道路交通事故预防的内在机制与结构框架进行分析和讨论的现状。笔者提出,沿着事故预防体系规划、事故预防管理、事故预防实施为横向研究轴,以规划、管理、实施各阶段的理论体系、技术体系与管理实施体系为纵向探研轴,并在纵横研究的基础上对各子体系间相互关系及各体系的具体研究内容及框架结构进行了分析讨论,从而从体系框架上对道路交通事故预防的研究内容及层次结构予以搭建界定。该体系的建立为现实道路交通事故预防系统的规划、设计、管理与实施提供了参考与依据。     

Causation of Severe and Fatal Accidents in the Manufacturing Sector

The main purpose of this paper is to identify the most frequent causes of accidents in the manufacturing sector in Andalusia, Spain, to help safety practitioners in the task of prioritizing preventive actions. Official accident investigation reports are analyzed. A causation pattern is identified with the proportion of causes of each of the different possible groups of causes. We found evidence of a differential causation between slight and non-slight accidents. We have also found significant differences in accident causation depending on the mechanism of the accident. These results can be used to prioritize preventive actions to combat the most likely causes of each accident mechanism. We have also done research on the associations of certain latent causes with specific active (immediate) causes. These relationships show how organizational and safety management can contribute to the prevention of active failures.     

A study of maintenance-related major accident cases in the 21st century

This paper is based on a review of 183 detailed, major accident investigation and analysis reports related to the handling, processing and storage of hydrocarbons and hazardous chemicals over a decade from 2000 to 2011. The reports cover technical, human and organizational factors. In this paper, the Work and Accident Process (WAP) classification scheme is applied to the accident reports with the intention of investigating to what extent maintenance has been a cause of major accidents and what maintenance-related causes have been the most frequent.The main objectives are: (1) to present more current overall statistics of maintenance-related major accidents, (2) to investigate the trend of maintenance-related major accidents over time, and (3) to investigate which maintenance-related major accident causes are the most frequent, requiring the most attention in the drive for improvement.The paper presents statistical analysis and interpretation of maintenance-related major accidents’ moving averages as well as data related to the types of facility, hazardous substances, major accidents and causes. This is based on a thorough review of accident investigation reports.It is found that out of 183 major accidents in the US and Europe, maintenance was linked to 80 (44%) and that the accident trend is decreasing. The results also show that “lack of barrier maintenance” (50%), “deficient design, organization and resource management” (85%) and “deficient planning/scheduling/fault diagnosis” (69%) are the most frequent causes in terms of the active accident process, the latent accident process and the work process respectively.     

我国涉水旅游安全事故的时空分布及成因研究*

为探究我国涉水旅游安全事故的时空分布特征及事故成因机制，提升旅游目的地安全管理水平。以2010—2018年我国旅行社责任险平台的1 752起涉水旅游安全事故保险案例为数据源，利用社会网络分析方法，并结合Ucinet可视化分析技术构建事故时空分布模型及事故成因模型。结果表明:在时空分布规律上，我国涉水旅游安全事故具有较强的时间导向性和空间异质性；在事故成因规律上，游览环境因素和游客自身因素是导致事故发生的主要原因，同时不同影响因素之间具有较强的关联性。研究结果有助于深化旅游者及安全管理人员对涉水旅游安全风险认知，为相关旅游目的地安全管理工作提供理论依据。     

煤矿工人体能负荷与工伤事故关系研究

体力负荷过重而导致疲劳是引起事故不可忽视的重要原因之一.为研究煤矿井下工人体能负荷对工伤事故发生风险的影响,选择北京XX煤矿作为调查对象,测定井下不同岗位矿工的劳动负荷和疲劳指数,回顾性调查近5年内各类工伤事故发生情况,进而分析与工伤事故发生的关系.统计分析结果表明,在疲劳状态下事故发生的危险性明显增加;劳动负荷越重,疲劳越重,事故发生率也相对较高.减轻疲劳对预防事故与保证工作安全具有很重要的意义.     

我国钢铁企业事故预防研究综述

为了明确我国钢铁企业事故预防的研究现状和今后研究重点,基于文献查阅,将事故预防从企业安全管理和事故诱因研究两方面进行分析,概括了我国钢铁企业安全管理模式的发展进程,并指出不同类型企业在安全管理模式方面存在的问题。归纳钢铁企业现有安全管理过程中关于管理方法、管理方式、管理目标、管理责任及管理人员方面存在的突出问题。汇总钢铁企业事故产生原因的重要分析指标,从横向和纵向两个方面分析现有文献在事故诱因方面的研究内容。最后从4个方面指出我国钢铁企业在今后事故预防中对安全管理模式及事故诱因研究应注意的主要问题。     

生产安全事故事件资源化利用措施研究

本文旨在实现对事故事件资源的最大化利用,以丰富日常安全监管方式,避免同类事故事件再次发生。通过系统分析决定生产安全事故事件可资源化利用的3个有利因素,提出以事故事件教训实施培训教育、根据事故事件发生原因制定管理措施和依据事故事件分布规律进行预警提示等3项措施,表明:事故事件案例对安全管理是一种重要资源,对实现安全生产具有极为重要、有效的作用。