人因(HF)事故与事故征候分类标准及近十二年 中国民航HF事故与事故征候的分类统计报告

事故与事故征候分类标准和统计方法是民航飞行安全的一项基础性安全管理内容。笔者运用Reason的事故链模型制订了人因 (HF)事故与事故征候分类标准 ,并成功地运用于36 1起HF事故征候和 35起飞行事故的统计分析之中 ,获得了以下一些有实用价值的结果 :①不良的机组资源管理 (CRM )技能是影响我国民航飞行安全的主要因素 ;②基本驾驶术较差引起的事故征候率较高 ;③滑行阶段和巡航阶段发生的征候次数和所占百分比高于起飞、爬升、下降以及进近阶段 ;④主要征候类型为偏出、冲出跑道 ,危险接近 ,擦机尾、翼尖、发动机以及地面撞障碍物 ;⑤排在前三位的飞行事故为机组原因造成飞机失控、撞山以及冲出跑道 ;⑥发生次数和百分比排在前四位的机组错误分别是操纵不当、违反规章程序飞行、迷航及飞错高度     

民航事故征候的关联度分析和灰色模型预测

民航事故征候的分析和预测是民航安全研究的重要内容,其目的是掌握民航事故征候影响因素的影响程度和未来发展状况,以此提出相应的安全措施,减少民航事故.通过对民航事故征候及其影响因子作灰色关联度分析,发现机组失误是关键因子,其后依次为总飞行时间、机械原因和天气原因;运用灰色模型对现有2001-2004年机组失误导致的事故征候的实测统计数据进行分析,预测出2005-2009年机组失误导致的事故征候次数分别为37、44、52、61和73;经过残差、后验差等检验分析,发现该模型精度较高,效果较理想.预测的趋势指示出机组失误导致的事故征候随时间的推移在增加.所以,在以后的航空安全管理工作中要着重加强机组管理,有效的预防和矫正机组行为失误,从而达到减少事故征候的目的.     

机组资源管理与飞行不安全行为关系的研究

通过对89起机组为主要原因的运输飞行事故征候进行分析,以卡方分析探讨CRM失效与飞行机组的不安全行为之间具有很强的关联性,即飞行机组沟通不当、情景意识削弱或丧失、不当决策与决策差错之间,机组沟通不当与违规之间显著关联;而且,这几方面的CRM失效正确预测对应飞行不安全行为的比例介于9.4%～43.8%之间,达到显著水平。研究以定量化的方式揭示出机组资源管理技能与飞行不安全行为之间的内部关系模式。也就是说,机组沟通不当、情景意识下降或丧失、决策过程不当与其决策错误显著关联,沟通不当与机组违规显著关联。研究结果对于CRM训练设计与制订飞行不安全行为干预策略具有应用价值。     

基于TEM模型的民航不安全事件关联规则挖掘与分析*

为了预防民航不安全事件的发生,应用机组威胁与差错管理（TEM）模型分析2014—2020年民航事故/征候的航空安全报告资料,提取事件里存在于民航运行风险中潜在的情况、威胁、机组差错等因素,通过改进的关联规则方法挖掘其中的关联关系,包括挖掘与事件严重程度有关的因素,找到TEM模型中的关键因素和影响航空器结束状态的致因因素,并进行关联网络图分析。研究结果表明:手动操纵/飞行控制差错、缺少/不足的飞行培训和安全管理、飞行员之间沟通差错与程序执行错误是造成事故/征候的显著因素;关联规则能够有效利用航空安全报告信息,通过定量的方法挖掘事故/征候的特征,找到影响民航不安全事件的强关联因素,为民航安全管理人员提供决策依据。     

1990～2003年中国民航152起小于间隔飞行事件的分类统计研究

小于间隔飞行事件是双机空中相撞事故的潜在威胁 ,对此类事件进行人的因素的分类统计分析有助于寻找错误原因和规律。笔者以 15 2起小于间隔飞行事件为数据源 ,根据Reason模型和HFACS系统进行分类 ,统计了各个因素所占的百分比和部分因素的相关程度。结果表明 ,小于间隔事件与生物节律的关系并不明显而与交通流量密切相关 ;机组不安全行为与管制员未能有效实施监控职能密切相关 ;决策错误、操作错误和知觉错误的主要表现形式分别为 :混淆指令、调错高度窗、听错指令和记错 /忘记管制员指令以及未理解管制员指令 ;不良的机组资源管理是导致小于间隔最主要的机组因素 ,主要表现形式为机组成员之间的配合不好、未有效实施交互监视和交互检查 ;“高度指令”和“相对活动高度”提示的语序问题是一个值得进一步研究的课题。     

基于事件提取和改进MMHC的航空旅客运输事故征候贝叶斯网络建模*

为表征航空旅客运输事故征候演化机理,提出事故征候贝叶斯网络的建模方法。基于事故征候中致因事件、结果事件及分类标准的定义,以7 265起事故征候案例为样本,利用事件提取算法,识别事故征候叙述文本中的致因事件,利用改进的最大最小爬山算法实现网络建模;依据事件提取的测试集验证与结构学习的交叉验证,检验建模算法的准确性与有效性;基于证据敏感性指标,识别关键致因事件。结果表明:航空旅客运输事故征候贝叶斯网络模型包含94个节点和247条有向弧。空降冲突、严重设备故障、机组成员疾病及火灾烟雾是模型中高风险关联的致因事件,在安全监管过程中消除或减弱关键致因事件的发生能有效控制系统风险。     

聚焦

正【编者按】近期出现的一系列严重事故征候,敲响了民航业安全警钟。据海南航空飞行标准训练中心相关数据显示,仅2016年第一季度,全行业共发生7起人为责任原因的运输航空事故征候,其中机组4起。5月5日至6日,中国民用航空局就近期发生的多起严重事故征候和不安全事件,罕见地连续行政约见3家国内航空公司和2家外国航空公司,并开出多张"罚单",两名机长被吊销飞行执照,终生停飞。民航局连续行政约见之后,又有安全事故发生。5月10日,奥凯航空西安飞南宁BK2823航班降     

近十年中国民航事故及事故征候的统计分析

对1996—2005年我国民航发生的32起事故及1147起事故征候进行统计分析,其结果表明:我国民航事故和事故征候的万架次率及万时率均呈下降态势,机组、机械和机务原因是我国民航事故和事故征候的主要原因,事故征候的主要类型是鸟击、空中停车、偏出/冲出跑道/场外接地,事故征候发生阶段依次为巡航、起飞、着陆、爬升和进近。该研究成果有助于寻找事故和事故征候成因和规律。明确安全管理重点和难点;采取有效的预警和预控对策。     

航空安全生产形势平稳

本刊讯）２００１年，航空安全形势总体平稳，未发生运输、通用航空飞行事故和空防事故以及重大航空地面事故；飞行事故征候和事故征候万时率同比分别下降 ０．０３和 ０．０２。 为进一步做好民航的安全工作民航系统确定２００２年安全工作的目标是： ──杜绝运输飞行事故；     

民航飞行安全文化建设探析

民航安全文化在保障民航运行安全中发挥着重要作用。民航飞行员作为飞机的直接操纵者,对飞行安全起到决定性作用。但是,近年来由于机组原因或其他因素诱发但机组处理不当所导致的飞行事故(征候)时有发生。因此,探讨建立民航飞行安全文化,大力弘扬和践行“当代民航精神”,以“敬畏生命、敬畏规章、敬畏职责”为人文内核,让每一名飞行员都树立起“我要安全”的安全价值观,实现高层次的主动飞行安全十分必要。     

基于飞行剖面的航空器试飞活动空管风险研究

为明确空中交通管理风险对航空器适航试飞活动不安全事件的影响,首先,依据航空器试飞科目绘制相应飞行剖面;其次,基于试飞活动飞行剖面,分析管制单位试飞保障流程,提取管制运行风险对试飞活动的影响因素;采用事故树分析法(FTA)分析事故发展过程,将事件和逻辑关系映射至贝叶斯网络(BN),依据国内外民航空管不安全事件分类统计结果...     

航空活塞发动机点火强度均衡性测试及防火研究

针对磁电机故障和点火电嘴故障会使发动机失去动力引起飞行事故,高压导线破损放电可能导致动力系统起火并引发飞机火灾等安全隐患,利用紫外探测技术和虚拟仪器技术设计了航空活塞发动机点火强度均衡性测试系统,利用该测试系统完成航空活塞发动机点火系统的安全隐患检测。以四缸活塞发动机正常点火、高压导线破损、点火电嘴积碳等三种点火系统作为测试对象,测试发动机在不同转速下各气缸点火电火花紫外辐射强度,用以表征点火能量强度。实测得到,在不同转速下点火电嘴积碳故障都会导致点火强度降低;高压导线破损漏电会同时导致点火能量损失与点火强度不均衡,并且与转速呈正相关。测试结果可为航空活塞发动机点火系统故障排除及发现可能存在的高压导线破损放电电气火灾隐患点提供技术依据。     

基于Petri网的进近操作管理模型研究

据世界民航所发生的飞行事故情况看,进近着陆阶段时间短、任务重、环境复杂,是飞行事故多发阶段,占很大的比重,因此进近着陆是保证飞行安全的重要阶段。大多数事故是发生在仪表着陆系统出现故障的非精密进近方式。以机组非精密进近的主要飞行操作为基础建立基于Petri网的事故致因模型,统计分析相关的致因因素,计算相关风险值,通过对数据的分析反馈,形成对相应飞行员的针对性学习及训练的系统性管理模式。     

An Analysis of Accidents Caused by Improper Functioning of Machine Control Systems

The scope of this study covers events resulting from improper functioning of machine control systems. An accident model providing a basis for formulating a checklist for accident analysis has been developed. Data about 700 accidents were collected. An analysis has proved that in the group of accidents caused by improper functioning of machine control systems, serious accidents happened much more frequently as compared to the group of accidents with no relation to the control system. The reasons for the majority of incidents caused by improper performance of safety functions consist in the errors made by designers. In view of that, incorrect behaviour of a worker should be treated as a normal event instead of a deviation causing an accident.     

飞行员记忆与安全绩效的关系研究

为了探究飞行员记忆与安全绩效的关系，提高优秀飞行员选拔的有效性和飞行排班的科学性，对飞行员记忆进行测试，结合其近6年的飞行品质(QAR)数据，系统分析了记忆与安全绩效的关系及各因素对飞行员记忆的影响情况。结果表明:飞行员形象记忆、情景记忆、运动记忆、语义记忆与安全绩效呈正相关关系，情绪记忆与安全绩效呈“n”型关系；情景记忆主要受不良情绪波动的影响，语义记忆主要受对大脑缺乏开发应用情况以及压力的影响，情绪记忆主要受不良嗜好和年龄的影响，形象记忆主要受睡眠和疾病的影响，运动记忆主要受用脑过度和年龄因素影响。     

An analysis of accidents caused by improper functioning of machine control systems.

The scope of this study covers events resulting from improper functioning of machine control systems. An accident model providing a basis for formulating a checklist for accident analysis has been developed. Data about 700 accidents were collected. An analysis has proved that in the group of accidents caused by improper functioning of machine control systems, serious accidents happened much more frequently as compared to the group of accidents with no relation to the control system. The reasons for the majority of incidents caused by improper performance of safety functions consist in the errors made by designers. In view of that, incorrect behaviour of a worker should be treated as a normal event instead of a deviation causing an accident.     

基于ISM—CRITIC法的通用航空可控飞行撞地影响因素分析

为了研究通用航空可控飞行撞地的影响因素，提出针对性的预防措施，采用基元事件分析法对中国民航安全办公室不安全数据库中2006—2015年间发生的30起通用航空可控飞行撞地事件进行分析，建立通用航空可控飞行撞地影响因素体系；运用解释结构模型对影响因素进行两两对比分析，建立3层阶梯有向模型；运用CRITIC法计算各影响因素权重并排序。结果表明:影响通用航空可控飞行撞地事件的表层直接原因分别是注意力分配不当、违反标准运行程序、安全意识淡薄、应急能力弱、导航设备失效、发动机失效、其他天气意外、飞行保障不利和组织混乱；中层间接原因分别是驾驶技能不足、航前准备不足、机组资源管理欠缺、地形复杂、能见度和光线刺激；深层根本原因分别是疲劳驾驶、公司违规和违法组织飞行；影响通用航空可控飞行撞地事件发生的主要因素分别是飞行保障不利和组织混乱、航前准备不足、安全意识淡薄、驾驶技能不足和违反标准运行程序。     

基于事故/事件的民机人因防错设计关键因素研究

针对民机人因防错设计对飞行安全的影响,从世界民航安全事故/事件数据库中筛选出92起典型的人为因素事故案例,采用基元事件分析法进行深度分析,提炼出民机人因防错设计需要考虑的重要设计因素,并建立重要设计因素集。基于系统工程学的“人机环”模型,结合国内外飞机设计相关标准,建立民机人因防错设计重要因素指标体系。运用模糊层次分析法对因素指标进行权重计算,确立影响飞行安全的14项人因防错设计关键因素,并针对这些关键因素提出民机人因防错设计通用要求,以期为民机人因防错设计满足初始适航要求提供参考。