STAMP框架下化学品船智能液货系统风险分析

为分析化学品船智能液货系统的安全性，采用系统理论事故模型与过程(System-Theoretic Accident Model and Processes, STAMP)方法，构建了化学品船智能液货系统控制反馈模型；基于系统理论过程分析(System-Theoretic Process Analysis, STPA),确定系统级事故，识别不安全控制行为并分析不安全控制行为关键致因；将不安全控制行为作为风险因素，利用三角模糊数对不安全控制行为风险进行量化。结果表明，26种不安全控制行为中，泵管阀动态调节、人员监测、数据采集、货品相容性判定等因素对风险影响程度较高。该分析结果可为化学品船智能液货系统的应用和安全管理提供参考。     

事故致因“2-4”模型的内涵解析及第6版的研究

为使事故致因“2-4”模型(24Model)在追溯事故原因和制定事故预防对策时取得更好的应用效果,有必要对24Model的内涵进行科学解析。通过文献分析和对比研究,阐述24Model的逻辑结构、原因模块的科学内涵、主要特点。研究结果表明:24Model的主要理论基础,一是HEINRICH、BIRD等提出与改进的多米诺骨牌系列模型,二是REASON提出、SHAPPELL等具体化的瑞士奶酪系列模型和人因分类系统,三是STEWART提出的卓越安全管理模型;静态24Model的逻辑结构以因果关系建立,它属于因果顺序类事故致因模型;静态24Model中事故的直接、间接、根源、根本原因的含义可以从上述3大类事故致因模型、管理体系标准和安全文化的定义中找到根据;动态24Model靠行为演化关系建立逻辑结构,其充分表达自身的系统性、动态性、非线性,并且依靠组织行为即影响行为、个体行为即操作行为,构成一个行为演化系统。     

高校实验室爆炸事故致因定量分析方法研究

为揭示高校实验室爆炸事故致因因子间的相互关系,进而为高校实验室精准化管理提供科学依据,本文采用一种基于24Model的定量分析方法,用于剖析高校实验室爆炸事故致因因子间的逻辑关系和属性特征。本研究首先基于24Model的原因模块辨识实验室爆炸事故致因;然后利用序关系分析法确定各致因的权重,结合DEMATEL-ISM方法对实验室爆炸事故的复杂逻辑关系进行层级划分;最后运用MICMAC方法识别实验室爆炸事故致因的属性特征。通过将上述方法运用于南京航空航天大学实验室爆炸事故分析,结果表明：在教育行政部门安全监管体系存在缺陷等外部独立致因的负面影响下,安全投入认识等组织自发致因受到负作用,进而促使违规进行操作等个体依赖致因涌现,最终导致实验室爆炸事故的发生。     

24Model与LCM原因因素定义对比研究

为探究损失致因模型(LCM)原因因素定义与事故致因“2-4”模型(24Model)存在的异同和优缺点,梳理2个模型各层面原因和结果的定义,对比定义内容及其对事故原因分析等安全实务的指导作用,并以一起瓦斯爆炸事故为例加以实证分析,获得二者分析结果之间的差异。研究结果表明：LCM是首个将管理因素纳入事故致因分析的一维事件序列模型,可明确各层面原因因素的定义和因素间的逻辑关系,但部分定义存在交叉重复的问题,并没有揭示安全工作指导思想等深层次事故致因因素;24Model作为系统性事故致因模型,对各类因素的定义均以组织为主体,描述事件、事故、安全的概念内涵,划分个体安全动作、安全能力和组织安全管理体系的类别并给出含义解析,探究组织安全文化层面的问题并以32个元素体现;2个模型的事故原因分析方法均建立在对各层级原因因素定义的基础上,并适用于模型理论体系本身。     

事故调查报告中事故原因分析的改进*——基于企业事故案例学习视角

为进一步提高我国事故调查报告的质量,更好地满足企业对事故案例学习的需要,通过案例分析事故调查报告中事故原因部分存在的问题及其原因,并在此基础上提出采用事故致因理论来改进事故调查报告的思路;应用24Model改进天嘉宜化工有限公司“3·21”特别重大爆炸事故的事故原因分析,以此来验证本文思路的可行性和有效性。研究结果表明,使用事故致因理论能够更加科学地归纳事故原因,增强措施的针对性和可操作性,可有效改善事故调查报告的质量。     

基于STPA的城市埋地燃气管道第三方破坏风险因素分析

城市埋地燃气管道输送介质易燃易爆、埋设环境人口密集、施工频繁,极易受到来自第三方的破坏,直接威胁人们的生命财产安全,因此对第三方破坏的风险因素分析和防治十分必要。系统理论过程分析法(STPA)是一种基于系统理论的风险分析方法,该方法不同于传统的风险分析方法——将事故视为由初始事件诱发的一系列事件造成的后果,而是对燃气系统从设计、开发和运行过程进行分析,建立系统安全控制结构,通过分析控制缺陷和缺陷致因实现对风险因素的分析。研究分析出24个燃气管道第三方破坏的风险因素,针对风险因素提出了建议,为燃气管道第三方破坏的风险控制提供依据。     

基于STPA法的空中加油软管甩鞭安全性分析

为定量评价空中加油软管甩鞭(HWP)现象的安全性,使用系统理论过程分析(STPA)法查找出相关系统级危险、不安全控制行为和致因因素共计46条,确定与之对应的44项安全对接约束条件;依据空中加油飞行试验数据,定义可量化的安全检查点,依据安全检查点将安全约束条件分为17类,确定各检查点的安全区间和权重;根据飞行数据确定HW...     

事故致因“2-4”模型的形成及其版本演变

为更好地推广、应用事故致因"2-4"模型(简称24Model),经回顾、分析以往文献,对24Model的结构、事故原因模块及模块间的逻辑关系等内容进行了梳理。研究发现,24Model共经历了4个版本,2005版"2-4"结构还未完全形成,各模块含义不明,各原因逻辑关系不合理;2013版"2-4"结构基本形成,组织内部影响因素逻辑关系清晰,未考虑组织外部因素;2015版考虑了组织外部因素,结构较复杂;2016版完善24Model的组织内事故致因链条,重新定义了组织外部因素,外部原因分割清晰,逻辑关系明确,事故的各种原因在模型上均可见。     

HFACS中组织影响与24Model中组织行为的对应关系研究

HFACS是一种广为接受的事故致因模型,具有复杂的结构和内容,24Model由作者课题组建立,其内容及表达方式符合国内习惯,为深入了解HFACS并完善24Model,对2个模型中均包含的事故组织层面的原因进行对比研究。剖析HFACS中组织影响和24Model中组织行为的具体含义,并应用2个模型分析"8·12"天津港火灾爆炸事故。研究表明:HFACS的组织影响和24Model的组织行为有对应关系,但24Model更便于事故分析,得到的分析结果有利于提出事故预防措施;24Model中安全文化元素表还需完善。     

高铁应急调度STAMP/STPA安全性分析

为克服传统安全分析模型不能评估高铁调度系统中组件之间复杂交互的缺陷,基于系统理论的事故过程模型(STAMP),将高铁应急指挥系统中人员与设备之间交互安全性问题视作系统控制和反馈问题,构建高铁应急调度控制反馈模型,识别系统安全风险与约束;采用系统理论过程分析法(STPA),分析不安全控制行为及诱发不安全控制行为的控制缺陷;基于台高铁脱轨事故实例分析,验证STAMP/STPA应用于高铁应急调度安全分析的有效性。结果表明:构建的高铁应急调度控制反馈模型可分析得到高铁应急调度指挥的风险因素为感知或执行误差、决策失误、接收或执行时延;同时通过该模型可演绎安全约束失效路径。     

事故致因理论及其发展综述

事故致因理论作为安全工作的理论基础和支撑，明确其概念和发展过程对理解“大安全、大应急”等管理业务具有重要意义。通过文献综述，对事故致因理论的发展过程及其分类进行梳理。结果表明，1984年至今发表的事故致因理论综述文献中，将事故致因理论分为3个主要类别，即线性事故致因理论、多因素事故致因理论和系统论事故致因理论。其中系统论事故致因理论主要包括AcciMap、STAMP、FRAM和HFACS,这几个模型在社会技术系统事故发生机制的定量化描述方面取得很大进展，但也存在较大的主观性和抽象性。动态事故致因“2-4”模型完全具有系统论事故致因模型的特征，它在社会技术系统事故发生机制的描述及预防对策制定上比以往模型有很大优势。     

事故致因理论的研究与应用简评

阐明事故致因理论的重要性和应用情况对于促进其发展、应用及提高事故预防效果十分重要。通过分析国内外的重要观点得知,安全科学是事故预防的科学,事故致因理论是发现事故原因、有效预防事故的工具,当然具有特别的重要性;但事故致因理论研究在我国开展较晚,所以目前的研究与应用并不充分。综合以往文献,给出了事故致因理论的实质性科学含义是事故的原因定义、原因间、原因与事故间的逻辑关系,它们可形象地综合表达为事故致因模型,其获取过程中不可或缺的方法是对以往事故案例的原因分析;通过观察安全管理实务认识到,社会组织要有效管理其安全健康和环保业务,选择一种事故致因模型作为总体思路且连续运转,十分必要。     

HFACS中不安全监管因素与事故致因24 Model中不安全动作因素的对比分析

为了使HFACS这种事故分析方法能够在我国各种类型事故中得到应用,研究了HFACS的不安全监管因素中各指标的定义和分类,并将其与事故致因24 Model中的不安全动作因素进行对比,得出两者的对应关系和各自特点。结果表明:HFACS中多数不安全监管因素属于24 Model中的不安全动作,这些不安全动作的发出者都是监管者;24 Model中不安全动作的发出者既可以是事故的直接引发者,也可以是监管者。从监管的范畴来看,HFACS中不安全监管因素的范围小于24 Model中的监管范围,只包括组织内部的监管。     

STPA危险分析方法及其在ATSA-ITP设计中的应用

传统危险分析方法无法胜任对复杂的非线性社会技术系统的分析。系统理论过程分析(STPA)方法是建立在系统理论事故建模和过程(STAMP)基础上的一种新型的危险分析方法,它将安全视为系统的一种涌现特性,认为除了组件失效,组件间的非功能交互也是导致危险的主要原因,并通过定义系统危险、绘制安全控制结构、识别不安全控制行为、确定不安全控制行为起因等4个步骤完成危险分析过程。美国的空中交通态势感知尾随程序(ATSA-ITP)设计案例分析表明,STPA方法的组织形式有序,逻辑结构严谨,分析过程透彻。     

对《企业职工伤亡事故调查分析规则》若干问题的建议

为清楚地辨识事故原因,主要利用枚举分析法(MECE)中独立与穷尽的思想,检验《企业职工伤亡事故调查分析规则》(简称《规则》)对事故直接原因、间接原因定义与分类的科学性。从分类的独立穷尽、规则的适用范围、所应用的事故致因理论来源等多角度论述《规则》中事故原因分类的缺点;引入事故致因"2-4"模型(24 Model),进一步讨论以岗位划分事故原因的弊端,并重新定义不安全动作与不安全物态;应用新的定义将《规则》中的直接原因、间接原因项重新分类。研究结果表明:新的定义与分类包含了《规则》中提到的所有原因,并能将其分散和定位到24 Model中的各个层面或阶段。     

行为追溯安全培训法(ACT)理论构建与应用

为减少作业人员不安全行为，提高现场作业安全绩效，以案例教学和事故致因“2-4”模型(24Model)为指导，结合策划、实施、检查、处理(PDCA)循环理论，构建以事故-原因-培训(ACT)为关系链的行为追溯安全培训法，亦称ACT安全培训法。该方法将事故案例贯穿培训全程，发挥案例教学优势，利用事故致因24Model追溯导致事故的组织层面和个人层面的不安全因素，基于分析结果制定针对性的培训方案，并以有限空间作业课程培训体系设计实施为例，验证ACT安全培训法的实际应用效果。结果表明：在有限空间作业培训课程体系实施过程中，参训人员数量及考核成绩均呈整体上升趋势，受训人员参与积极性及学习效果都得到有效提高，验证了ACT安全培训法具有良好的实用效果。     

煤矿事故因素的自组织映射分布研究

为进一步明确煤矿事故致因因素间的复杂耦合机制,引入自组织映射(SOM)神经网络。首先利用24Model分析煤矿事故因素,构建事故属性数据集;其次通过SOM算法,可视化分析因素与事故间的耦合关系,最后结合K-means聚类算法,研究煤矿事故致因中单因素及多因素耦合对事故的映射特征,并计算因素间的耦合程度。结果表明：“事故—单因素”映射分布可反映出单因素对事故影响程度的差异性,其中管理落实不到位、安全培训不到位以及制度文件不健全等因素对煤矿事故的影响较大;“事故—多因素耦合”映射分布得到直接因素类别中违章指挥、违规作业、操作失误和不安全物态4种因素的耦合作用较强;因素耦合度分析中“体系文件不健全、安全文化欠缺—人员组织不合理”、“配套设施不齐全—安全习惯不佳”等多对因素的耦合度大于0.8,存在较强的耦合关系和因果性。     

基于改进的HFACS和SPA的矿山安全人因分析

为了更好地服务于矿山安全管理,同时解决矿山人为因素调查、分析和评价方面存在的缺失,对部分矿山事故进行了统计分析,研究了诱发事故发生的人因因素,并分析了各因素发生的原因。在此基础上,结合对部分矿山安全管理现状的研究,建立了矿山HFACS分析模型。该模型包括5类事故致因、24个人因因素。应用该模型,结合集对分析方法,可实现矿山人因因素定量与定性分析。以陕西省某矿山为例,建立了该矿山的HFACS模型。采用专家评分法、层次分析法确定各因素的权重,计算出系统的联系度表达式。利用该表达式对该矿山的集对势、联系度、不确定性和悲观势进行了分析。结果表明,该矿山人因安全状况良好,个别人因因素指标需要改善和提高。矿山HFACS模型可以很好地涵盖矿山事故中的人因因素,通过对矿山人因现状的集对分析,可以有效提高矿山安全性。     

输电线路杆塔施工事故致因研究

为明确输电线路杆塔施工事故致因,降低事故发生率,基于事故致因24Model对12起输电线路杆塔施工事故从直接原因、间接原因、根本原因和根源原因4方面进行分析,并从人员角度提出事故预防对策。分析结果显示：直接原因中不安全动作的主要因素是一线特种作业人员无证上岗和临时拉线不规范,基层和中层管理者未发现和制止员工的违章作业行为,高层管理者未安排专职安全管理人员对现场进行管理;不安全物态发生次数最多的原因类别是设备、设施、工具、附件缺陷,发生9次,占81.82%。导致事故的间接原因共计34项,发生104次。根本原因中安全管理程序欠缺或执行不到位发生次数占比最高,达87.50%。根源原因是安全的重要度、一切事故均可预防、安全融入组织管理、安全决定于安全意识和安全的主体责任等缺失。     

不同事故致因模型中原因定义的比较研究

为探究不同事故致因模型对事故原因的定义和对事故分析结果的影响,选取4种事故致因模型,梳理模型中关于直接原因、间接原因、根本原因和根源原因方面的内容,并以内蒙古自治区赤峰宝马矿业有限责任公司“12.3”特别重大瓦斯爆炸事故为例,分别用4种事故致因模型进行原因分析,获得不同事故致因模型分析结果之间的差异。结果表明:4种事故致因模型在直接原因方面具有一定的重合,多米诺骨牌模型、瑞士奶酪模型和卓越安全管理模型由于信息缺失和模型中部分定义不明确,导致部分分析结果难以呈现,事故致因“2-4”模型对各部分事故原因的定义更为明确,可以使事故分析工作变得简单、有序,为事故分析工作提供理论支持。