一种系统化的行为形成因子分类方法

为了准确表述能够诱发人为差错的情景环境,对人因可靠性分析(HRA)中的行为形成因子(PSF)进行归纳整理,构建一种新的系统化的PSF分类方法。对现有人因可靠性文献中的PSF进行分析,明确PSF的定义及其内涵。通过分析人机交互过程,指出PSF应该包含:操作者,机器,任务,组织,环境和辅助系统等6个方面,分别从上述6个方面对PSF进行细致分解,最终构建包括6个方面38个元素的PSF分类方法。     

基于APJE-SLIM的海运人因失误概率的确定

安全是海运行业永恒的主题,调查研究表明,人因失误是造成海事的主要原因。为了对海运人因失误进行研究,探讨引起人因失误的行为形成因子(PSF),确定在PSF影响下的人因失误概率。在调查海上避让行为的人因失误和这些失误的行为形成因子的基础上,采用APJE和SLIM相结合的方法对航海人员避让行为中的可靠性进行分析。结果表明,航海人员疲劳与健康程度、知识、经验与培训水平、任务复杂程度、安全管理水平与组织有效性等PSF对人因失误概率有着不同程度的影响,相应提高PSF水平,可极大地减少人因失误概率。利用APJE确定端点绝对失误概率,解决了SLIM方法中难以获得参考点概率的问题,获得了在不同种类不同水平PSF影响下的海运人因失误概率。     

行为形成因子分析方法评述

为全面了解人因可靠性分析(HRA)中行为形成因子(PSF),对现有的PSF分析方法进行评述。分析情景环境的各种称谓,指出PSF是目前认可程度最高的一种,并规范PSF的定义及其内涵。分2种类型评述当前PSF的分类方法:基于影响机理分类和系统化分类。评述在HRA中PSF的选择和使用情况,针对不同的问题给出选择和使用PSF的建议。分别从定性评价和定量评价2个方面对PSF的评价方法进行评述。结果表明,PSF分析方法仍处于发展之中,需要在后续工作中不断改进。     

考虑组织因素的液化天然气泄漏安全评价方法

为考虑组织因素对于人因失误发生的根本性影响,提出一种以贝叶斯网络(BN)为工具的人因风险分析方法,并用于液化天然气泄漏的安全评价。先将认知可靠性与失误分析方法(CREAM)的共同绩效条件(CPC)分成3层,即组织层、技术系统层和个人层。以BN为工具,利用其因果推理和诊断推理的功能,进行人因失误预测和追溯的双向分析。将考虑组织因素的人员操作失误概率引入浮式液化天然气船(FLNGV)装卸过程LNG泄漏的BN中,进行LNG泄漏的安全评价以及事故原因的重要度分析。结果表明,"执行"失误是LNG泄漏最主要的事故原因,而个人层的CPC会对执行失误产生较大的影响。     

基于DEMATEL的人机交互型VDT持续作业人员行为形成关键因子分析

行为形成因子(PSF)作为情景环境的表征,影响人机交互型VDT持续作业的人因可靠性。首先通过专家评价法确定人机交互型VDT持续作业PSF体系;然后应用DEMATEL方法对21个PSF具体因子的相互关系进行分析和建模,最后通过灵敏度分析验证模型的有效性。结果表明:作业者态度、可用任务时间、作业规程、作业者精力、任务的新颖性、任务的复杂性、作业者性格、任务数量、任务之间相关性、管理制度、作业环境声音、作业环境照明是人机交互型VDT持续作业的关键PSF因子。管理者可针对这些关键因子制定管理措施,改善作业情景环境,提高人机交互型VDT持续作业的可靠性和绩效。     

24Model与LCM原因因素定义对比研究

为探究损失致因模型(LCM)原因因素定义与事故致因“2-4”模型(24Model)存在的异同和优缺点,梳理2个模型各层面原因和结果的定义,对比定义内容及其对事故原因分析等安全实务的指导作用,并以一起瓦斯爆炸事故为例加以实证分析,获得二者分析结果之间的差异。研究结果表明：LCM是首个将管理因素纳入事故致因分析的一维事件序列模型,可明确各层面原因因素的定义和因素间的逻辑关系,但部分定义存在交叉重复的问题,并没有揭示安全工作指导思想等深层次事故致因因素;24Model作为系统性事故致因模型,对各类因素的定义均以组织为主体,描述事件、事故、安全的概念内涵,划分个体安全动作、安全能力和组织安全管理体系的类别并给出含义解析,探究组织安全文化层面的问题并以32个元素体现;2个模型的事故原因分析方法均建立在对各层级原因因素定义的基础上,并适用于模型理论体系本身。     

基于改进PEM的高铁调度员关键PSF分析

为深入分析高铁调度员人因可靠性的影响因素,通过文献查阅、调度员任务分析、结构性访谈等方式,构建高铁调度员行为形成因子(PSF)体系,并应用网络层次分析法(ANP)计算PSF重要度。根据PSF体系编制测评量表,对调度员进行问卷调查,计算PSF实施度;运用改进的绩效评估矩阵(PEM)方法,提取关键PSF。结果表明:复杂事件的认知水平、工作负荷、操作技能是重要度排在前3位的PSF,劳动组织与排班、工作负荷、安全信息报告与反馈是实施度排在后3位的PSF,工作负荷、对复杂事件的认知水平、安全信息报告与反馈是高铁调度员的关键PSF。     

复杂工业系统中班组人因失误分析

在复杂工业系统中 ,人因可靠性分析 (HRA)是预防和减少人因失误的有效方法。人在复杂工业系统中的生产活动 ,往往是由组织中班组成员集体完成的 ,完整的HRA必须充分考虑班组人误的产生。班组人误的产生有其自身的规律 ,如何合理地定义人员行为形成因子 (PSFs)是班组人因失误分析的难点 ,也是班组人因失误分析的重要手段 ,被广泛应用在核电厂 ,航空和造船工业领域的事故分析中。笔者详细分析和探讨了班组人因失误的定义、产生过程及相关的人的行为形成因子 ,以期能使大规模工业系统中的人因失误分析更加合理和完善。     

计算机仿真事故响应中的班组绩效影响因子研究

在核电站应急事件的工况下,用计算机仿真的人的班组行为模型(IDAC模型)可以预计主控室操作班组人员(决策者、操作者和咨询者组成)的失误概率,为了量化事件过程中人的认知心理活动发生的机理,采用绩效影响因子(PIF)计算班组人员发生失误的概率。讨论PIF的定义、分类以及量化值的确定,描述人的认知心理活动的失误机理与PIF的关系,预计班组失误亊件发生的概率。对50个PIFs中的一些重要因子进行描述,每组中的PIF都是独立于其他组的,但是不同组中的PIF可能存在从属关系。试图基于心理学观察以及各种人的可靠性分析方法的影响路径,合理有效地选择PIF,以实现动态概率风险评价中的人误事件发生概率的量化。     

基于FTA和ISM的有限空间中毒窒息事故致因分析

为减少有限空间作业中毒窒息事故的发生率,提高有限空间作业的安全管理水平,应用事故树分析方法(FTA)和解释结构模型(ISM)分析有限空间作业中毒窒息事故的致因因素及因素间的相互关系。首先,建立有限空间作业中毒窒息事故树并求出基本事件的结构重要度;其次,将基本事件进行归类和修正后得到ISM的致因因素;再次,利用ISM理论构建7个层级的表明致因因素间关系的解释结构模型(ISM)。结果表明：ISM层级间存在根本影响因素向间接影响因素递阶,进而向直接影响因素递阶的关系。因此,可以通过加强根本影响因素的管理提高间接影响因素的安全状态,从而降低直接影响因素的发生率。     

小组织环境下的远洋船员适航性仿真分析

远洋船员的行为可靠度直接影响到海上船舶的交通安全,认识和分析船员的适航性是控制船舶安全的重要途径。在提出船员适航度概念的基础上,建立其求解数学模型;基于电路受控源的理论,分别以公司安全管理激励、公司组织阻抗、船舶组织负阻抗及船员的航行阻抗为基本参数,建立小组织环境下的船员管理模型,界定船员原有行为品质保持一定值的条件下,对参数的变化值以5%迭代进行仿真,仿真结果表明组织负阻抗值达到一定的情况下,船员适航指数变化将趋于平缓,而船员的自身航行阻抗对其适航性指数影响较大。同时,有效加强航运公司的安全激励可以适当改变船员的适航性变化,延长船员的适航时间。     

船员心理素质与航运安全探讨

船员长期生活在大海特殊的自然环境和船舶特殊的人造环境中,多种复杂因素交互作用,弱化了远洋船员心理素质,导致船员心理问题的频频出现。研究人员调查发现：将近80%的船舶事故是人为因素造成的,而人为因素引起的航运安全事故基本上是由船员良的心理素质导致的。通过对船员心理健康指标和典型案例分析,提出改变不良心理素质的措施和在航条件下的心理干预。     

船舶设备事故中的人为因素分析与控制研究

根据设备维修系统设备维修的人为失误环节和船员失误分析模式以及轮机管理人员具有明感知设备的运行状态、隐感知设备的故障趋势等特点,实施有效管控措施。结合航运市场特性,基于设备可靠度,提出风险性和经济性的维修方式策略,可大幅提高航运公司的安全航运水平和经济效益。利用维修系统的信息流,建立了船舶设备维修管理信息系统,整合设备运行状态、船员的综合素质状态及组织管理信息,以便于阻断导致事故发生的事件链,提高航运公司的船舶运输安全。     

Application of CREAM human reliability model to cargo loading process of LPG tankers

The storage and handling processes of liquefied petroleum gas (LPG) constitutes a complex operational environment in the maritime mode of transportation. The LPG cargo is carried by specially designed ships called LPG tankers. The LPG cargo loading and discharging operations have always potential hazards. Thus, the crew on-board LPG tankers should be fully aware of operational risks during the cargo handling process, which includes various critical tasks such as drying, inerting, gassing-up, cooling, and reliquefaction. During these stages, human reliability (operation without failure) plays a crucial role in sustainable transportation of cargo. Human reliability analysis (HRA), related to various parameters such as the human factor, technology, and ergonomics, is always a critical consideration as regards maritime safety and environment. The main focus of the research is to systematically predict human error potentials for designated tasks and to determine the required safety control levels on-board LPG ships. The paper adopted CREAM (Cognitive reliability and error analysis method) basic and extended versions in order to assess human reliability along with the cargo loading process on-board LPG tanker ships. Specifically, the model is demonstrated with an operational case study. Consequently, the research provides should contribute to maritime safety at sea and prevention of human injury and loss of life on-board LPG ship.     

基于WBA方法的冲出跑道事故风险管理研究

为改善当前冲出跑道事故在风险辨识环节上存在的不足,提出运用寻因分析(WBA)法,对冲出跑道事故存在的风险进行更加严格、准确的辨识。首先简要介绍WBA方法的内容,然后运用WBA方法对具体事故进行危险源辨识,最后根据辨识出的危险源构建WBA结构图并进行分析。分析结果显示:实例事故的危险源共有14项,分别属于人、机、环,管4个方面。在此基础上,利用模糊层次分析法(FAHP)对辨识出的危险源进行权重排序,得出机组人员处置失误、飞行机组技术欠缺、天气原因、跑道表面积水、机组训练问题等5个最主要因素,并针对这5个因素提出改进对策。     

基于CREAM和贝叶斯网络的空管人误概率预测方法

针对研究管制人因可靠性时存在的模糊性和片面性问题，采用认知可靠性与失误分析方法（CREAM）中的扩展预测法，计算10项管制通用任务的人误概率；在此基础上，以管制行为形成因子作为根节点构建贝叶斯网络，建立其与情景控制模式的不确定关系模型，对管制员在多任务中的人误概率进行预测。研究结果表明:在由相同评判者给出行为形成因子影响效应的前提下，由CREAM扩展预测法和构建贝叶斯网络的方法预测得到的多数任务的人误概率差异较大，从方法的客观性、合理性和适用性角度分析，贝叶斯网络在研究该问题时更具优势。     

基于TEM模型的民航不安全事件关联规则挖掘与分析*

为了预防民航不安全事件的发生,应用机组威胁与差错管理（TEM）模型分析2014—2020年民航事故/征候的航空安全报告资料,提取事件里存在于民航运行风险中潜在的情况、威胁、机组差错等因素,通过改进的关联规则方法挖掘其中的关联关系,包括挖掘与事件严重程度有关的因素,找到TEM模型中的关键因素和影响航空器结束状态的致因因素,并进行关联网络图分析。研究结果表明:手动操纵/飞行控制差错、缺少/不足的飞行培训和安全管理、飞行员之间沟通差错与程序执行错误是造成事故/征候的显著因素;关联规则能够有效利用航空安全报告信息,通过定量的方法挖掘事故/征候的特征,找到影响民航不安全事件的强关联因素,为民航安全管理人员提供决策依据。     

A fuzzy DEMATEL method to evaluate critical operational hazards during gas freeing process in crude oil tankers

Gas freeing process in crude oil tanker ships is widely recognized one of the most hazardous aspects of shipboard operations. Although the process provides practical benefits to ship by removing the explosive or poisonous gases from the cargo tanks and raising the oxygen level up to 21 percent, the consequences of failure may cause serious damage to human health, marine environment and cargo. Therefore, the crew exercise utmost care and become aware of the potential hazards in gas freeing process. In this context, this paper provides a fuzzy DEMATEL (Decision Making Trial and Evaluation Laboratory) method to evaluate critical operational hazards in gas freeing process. While the DEMATEL method enables to identify and analyse the potential hazards of gas freeing process with respect to causal–effect relation diagram, fuzzy sets deal with the uncertainty in decision-making and human judgements through the DEMATEL. Thus, the hybrid approach provides smart solution for safety practitioners to prevent critical hazards in gas freeing process. The results of the research will contribute to maritime safety at sea and prevention of environment pollution as well as loss of life on-board crude oil tankers ships.     

1990～2003年中国民航152起小于间隔飞行事件的分类统计研究

小于间隔飞行事件是双机空中相撞事故的潜在威胁 ,对此类事件进行人的因素的分类统计分析有助于寻找错误原因和规律。笔者以 15 2起小于间隔飞行事件为数据源 ,根据Reason模型和HFACS系统进行分类 ,统计了各个因素所占的百分比和部分因素的相关程度。结果表明 ,小于间隔事件与生物节律的关系并不明显而与交通流量密切相关 ;机组不安全行为与管制员未能有效实施监控职能密切相关 ;决策错误、操作错误和知觉错误的主要表现形式分别为 :混淆指令、调错高度窗、听错指令和记错 /忘记管制员指令以及未理解管制员指令 ;不良的机组资源管理是导致小于间隔最主要的机组因素 ,主要表现形式为机组成员之间的配合不好、未有效实施交互监视和交互检查 ;“高度指令”和“相对活动高度”提示的语序问题是一个值得进一步研究的课题。     

基于复杂网络的内河船舶碰撞事故致因分析*

为了探明内河船舶碰撞事故致因内在联系,基于船舶碰撞事故调查报告,从人-机-环-管视角构建事故致因复杂网络模型。运用“2-4”模型从人-机-环-管视角识别和提取事故致因,采用事故树方法分析调查报告中碰撞事故过程,提取内河船舶碰撞事故致因链,利用复杂网络理论融合多事故致因链,构建包括36个节点、123条边在内的事故致因网络,计算致因网络拓扑特征参数,定量分析内河船舶碰撞事故致因之间相互作用。研究结果表明:疏忽瞭望、错误估计碰撞危险、安全管理不到位、船员不适任、船与船通信信息不足、未及时行动是内河船舶碰撞事故的关键致因。同时,内河船舶碰撞致因网络是1个无标度网络,且具有小世界特性,表明事故致因之间连锁效应明显,管控上述关键致因可有效预防碰撞事故。研究结果可为预防内河船舶碰撞事故、提高内河航运管理水平提供参考。