基于HERA-JANUS模型的空管人误认知分析

空管人误分类分析是空管人误研究的基础。为了对管制员人误进行系统的分类研究,结合空管业务知识和认知心理学理论,对欧洲航空安全局和美国联邦航空局合作开发的HERA-JANUS模型的工作原理和流程进行较详细地分析。运用该方法模型,对我国一起空管不安全事件案例进行分析后得到3个由管制员所产生的人误差错,并对这3个人误差错分别从人误类型、人误认知、相关因素3方面进行详尽的分析研究,最后得出该不安全事件的21项人误结果。结果表明,HERA-JANUS模型能较全面地从深层次分析管制员的人误,其分类形式也便于开展空管人误统计。     

管制移交人误本体建模及BN诊断研究

为管控人为差错导致的空中交通管制(ATM)移交风险,提高空管运行安全,基于空管人误分类模型(HERA-JANUS)构建领域本体模型,并借助BNTab插件和Netica J接口将领域本体转化为贝叶斯网络(BN)模型,通过软件Netica对管制移交人误进行可视化诊断;利用Netica训练美国航空安全报告系统(ASRS)中的统计数据,修正先验概率,以实际案例验证模型的有效性,并得出关键差错行为。结果表明:BN诊断可实现管制移交人误关键因素的识别,信息发送不正确、管制员误判、较晚和(或)没有发现目标等3种内部差错行为显著影响信息传输、行为选择和行为时间。     

民航3类安全信息的TEM分布特征比较研究

通过对自愿报告、强制报告和正常运行安全监测(NOSS)数据的威胁与差错管理(TEM)分析,获得了3类安全信息的威胁、差错和意外状态的分布特征.对比研究发现,强制报告中空中威胁、环境威胁的分布比例(55.46%; 16.8%)明显高于自愿报告(32.42%; 10.35%)和NOSS(19.26%; 11.7%),说明强制报告信息侧重外部威胁与他人错误.自愿报告中"内部威胁-其他管制员"的比例(20.85%)显著高于NOSS(6.91%)和强制报告数据(4.20%),说明自愿报告可有效识别内部协作威胁和认知差错; NOSS对易识别、独立责任的"程序差错-文件"检出率(25%)显著高于自愿报告(2.81%)和强制报告(0%),证实了NOSS信息的客观性,但NOSS对低频度、高危害类差错的检出率显著偏低,说明小样本NOSS信息存在波动性.     

基于DEMATEL方法的海运行为形成因子影响关系分析

为揭示并量化海运人因可靠性分析(HRA)中行为形成因子(PSF)间复杂的影响关系,采用DEMATEL方法对航海人员值班任务中9个PSF的依赖关系进行建模和分析,并验证该方法的有效性。结果表明:船上组织的完善程度、驾驶台班组成员的合作质量、可用时间等PSF在系统中的作用大;船上组织的完善程度、人机界面(MMI)与运行支持的完善性、值班区间以及培训和准备的充分性4个PSF为原因因素,驾驶台班组成员的合作质量、同时出现的目标任务数量、可用时间、船上工作及船舶航行条件和操作规程/计划的可用性5个PSF为结果因素。安全管理人员应针对作用大或原因因素中的PSF制定安全管理措施,改善情景环境,提高人因可靠性。     

民航人因失误分类框架

人因失误分类是否系统、完整及对人误描述是否一致直接影响人误分析的结果。本文对民航中主要几种人误分析方法进行了详细评述，指出其在考虑人的认知过程和行为外在表现形式方面的不足。在对现有人误理论模型和人误分类方法详细分析的基础上，提出了民航人误分类框架。框架由人的行为过程的四个阶段“获取信息-分析处理信息-决策／计划-执行”和八类人误模式及相应的子模式构成。行为阶段与人误模式可针对具体活动进行组合，框架的使用具有灵活性。框架对保证民航中人误辨识结果的规范性和准确性具有重要意义。     

一种系统化的行为形成因子分类方法

为了准确表述能够诱发人为差错的情景环境,对人因可靠性分析(HRA)中的行为形成因子(PSF)进行归纳整理,构建一种新的系统化的PSF分类方法。对现有人因可靠性文献中的PSF进行分析,明确PSF的定义及其内涵。通过分析人机交互过程,指出PSF应该包含:操作者,机器,任务,组织,环境和辅助系统等6个方面,分别从上述6个方面对PSF进行细致分解,最终构建包括6个方面38个元素的PSF分类方法。     

用层次分析法分析核电站中影响人误的组织因素

应用层次分析法的基本原理,构建核电站中影响人误的组织因素AHP(层次分析法)模型,确定影响人误的组织因素的指标体系,将成对比较矩阵的特征向量作为组织因素的权重,确定了相关因子的影响力排序。研究结果显示:培训与交流反馈是影响人误的主要组织因素;强化质量监督与控制以及加强交流协作与技能培训,是减少核电站人误发生的重要举措。     

基于改进PEM的高铁调度员关键PSF分析

为深入分析高铁调度员人因可靠性的影响因素,通过文献查阅、调度员任务分析、结构性访谈等方式,构建高铁调度员行为形成因子(PSF)体系,并应用网络层次分析法(ANP)计算PSF重要度。根据PSF体系编制测评量表,对调度员进行问卷调查,计算PSF实施度;运用改进的绩效评估矩阵(PEM)方法,提取关键PSF。结果表明:复杂事件的认知水平、工作负荷、操作技能是重要度排在前3位的PSF,劳动组织与排班、工作负荷、安全信息报告与反馈是实施度排在后3位的PSF,工作负荷、对复杂事件的认知水平、安全信息报告与反馈是高铁调度员的关键PSF。     

人误因素树构建技术研究

运用人误因素辨识多视图法进行因素辨识,建立了详细的因素辨识表;把人的行为分为5个阶段,即系统状态监测阶段,目标分析阶段,方案确定阶段和行为执行阶段.分别分析各个阶段可能的人误原因及模式;以组织视图为例,根据因素辨识和人误原因及模式分析结果,阐述人误因素树的构建过程,最终得到了1个完整的人误因素树.     

基于STPA和模糊BN的AIDC移交人误研究

为评估因空管自动化系统功能不完备而潜在的管制移交人因风险,首先,采用系统理论过程分析(STPA)方法,构建空中交通服务设施间数据通信(AIDC)移交过程的安全控制结构图,识别出AIDC移交时的关键人误;然后,结合空管人误分类模型(HERA-JANUS)构建基于贝叶斯网络(BN)的人误分析模型,利用专家经验和模糊集理论量化各节点的先验概率;最后,通过Ge NIe软件训练数据,可视化诊断模糊BN,得到目标事件的发生概率,分析出关键人误。结果表明:STPA方法驱动下的模糊BN能够全面地识别AIDC移交过程中的关键人误致因,其中AIDC移交失败时系统无告警是管制移交过程中的重要人误风险源;当目标事件发生时,管制员"注意力分散"、"忘记监控"、"注意力不集中"和"警觉性降低"4种差错行为发生的概率占比较高,是造成管制移交时航空器小于安全间隔的关键差错行为。     

空中交通管制中人的可靠性模糊综合评价研究

人是空中交通管制系统中最灵活、最具适应性和最有价值的因素 ,而其行为也是最易受到不利影响的。由于空中交通管制中产生的人为失误 ,往往会导致航空器空中危险接近 ,严重的后果甚至会酿成空难。笔者从人 -机 -环境系统工程的观点出发 ,提出了空中交通管制中人的可靠性评价的指标体系结构模型。从人自身因素、软件、硬件、环境等方面指出了影响空中交通管制中人的可靠性的心理、空中环境等 17个子因素。运用模糊数学的方法 ,建立空中交通管制中人的可靠性定量评价模型 ,并用实例进行了验证。研究表明 ,该方法应用于空中交通管制中人的可靠性评价是一种新的尝试 ,其评价结果可为各级领导机构提供航空安全管理的决策依据。     

民航空管安全文化建设探析

根据民航空管安全发展的客观规律,在综合考虑践行空管持续安全理念、减少空管人为差错、建设空管安全管理体系的基础上,提出要实现我国民航的持续安全,就要构建并不断完善空管安全文化建设的有效手段和途径。对空管安全文化建设的途径展开了深入探索,并提出了相关建议和措施,包括开展技能竞赛等文化娱乐活动、建立管制员心理培训与辅导机制、提升管制员新技术适应能力等。空管安全文化的建设是空管发展的坚强后盾,有效手段和措施建设的推进将成为航空运行安全的有力保障。     

基于APJE-SLIM的海运人因失误概率的确定

安全是海运行业永恒的主题,调查研究表明,人因失误是造成海事的主要原因。为了对海运人因失误进行研究,探讨引起人因失误的行为形成因子(PSF),确定在PSF影响下的人因失误概率。在调查海上避让行为的人因失误和这些失误的行为形成因子的基础上,采用APJE和SLIM相结合的方法对航海人员避让行为中的可靠性进行分析。结果表明,航海人员疲劳与健康程度、知识、经验与培训水平、任务复杂程度、安全管理水平与组织有效性等PSF对人因失误概率有着不同程度的影响,相应提高PSF水平,可极大地减少人因失误概率。利用APJE确定端点绝对失误概率,解决了SLIM方法中难以获得参考点概率的问题,获得了在不同种类不同水平PSF影响下的海运人因失误概率。     

复杂工业系统中班组人因失误分析

在复杂工业系统中 ,人因可靠性分析 (HRA)是预防和减少人因失误的有效方法。人在复杂工业系统中的生产活动 ,往往是由组织中班组成员集体完成的 ,完整的HRA必须充分考虑班组人误的产生。班组人误的产生有其自身的规律 ,如何合理地定义人员行为形成因子 (PSFs)是班组人因失误分析的难点 ,也是班组人因失误分析的重要手段 ,被广泛应用在核电厂 ,航空和造船工业领域的事故分析中。笔者详细分析和探讨了班组人因失误的定义、产生过程及相关的人的行为形成因子 ,以期能使大规模工业系统中的人因失误分析更加合理和完善。     

To reflect or not to reflect: Prior team performance as a boundary condition of the effects of reflexivity on learning and final team performance

A small but growing body of literature adds to our understanding of the role of team reflexivity (i.e., reflecting upon team functioning) in predicting team performance. Although many studies conclude that reflexivity is an asset for teams, the contingencies of team reflexivity have received far less research attention. In this respect, we argue that team reflexivity may be especially helpful for teams with relatively low performance. Teams that are reflexive tend to learn from previous mistakes, errors, and group processes, which in turn will improve the performance of the team. We propose that this relationship will most likely positively affect learning and final team performance under conditions of relatively poor prior performance. When a team is doing relatively well, the relationship between reflexivity and final team performance will be less clear, as reflexivity and learning is less needed. In a longitudinal study (N = 73 teams), we found support for this idea. As predicted, results indicated that this interaction between team reflexivity and initial team performance on future performance was mediated by team learning. We outline how these findings are important for our understanding of the contingencies of team reflexivity and team performance dynamics. Copyright © 2012 John Wiley & Sons, Ltd.     

1990～2003年中国民航152起小于间隔飞行事件的分类统计研究

小于间隔飞行事件是双机空中相撞事故的潜在威胁 ,对此类事件进行人的因素的分类统计分析有助于寻找错误原因和规律。笔者以 15 2起小于间隔飞行事件为数据源 ,根据Reason模型和HFACS系统进行分类 ,统计了各个因素所占的百分比和部分因素的相关程度。结果表明 ,小于间隔事件与生物节律的关系并不明显而与交通流量密切相关 ;机组不安全行为与管制员未能有效实施监控职能密切相关 ;决策错误、操作错误和知觉错误的主要表现形式分别为 :混淆指令、调错高度窗、听错指令和记错 /忘记管制员指令以及未理解管制员指令 ;不良的机组资源管理是导致小于间隔最主要的机组因素 ,主要表现形式为机组成员之间的配合不好、未有效实施交互监视和交互检查 ;“高度指令”和“相对活动高度”提示的语序问题是一个值得进一步研究的课题。     

Errors of perception in air traffic control

Accurate and timely perception of visual and auditory information by air traffic controllers is critical to aviation safety. The aim of this research was to investigate the types of errors of perception that occur in air traffic control (ATC). The data were gathered from interviews with 28 UK area controllers and a review of 48 area and terminal control incidents involving loss of separation in the UK spanning three years. The data gave rise to a set of classifications, which form part of the technique for the retrospective analysis of human error (TRACEr). The results are discussed in terms of theory and empirical research. Key main implications for future automation are outlined, in terms of display design, automation reliability and the operation of multiple tools designed and developed separately.     

The impact of team familiarity and team leader experience on team coordination errors: A panel analysis of professional basketball teams

To explore the dynamics involved in team coordination, we examine the impact of team familiarity and team leader experience on team coordination errors (TCEs). We argue that team familiarity has a U‐shaped effect on TCEs. We study the moderating effects of team leader prior experience and team leader team‐specific experience on the association between team familiarity and TCEs. We use panel data on teams from the National Basketball Association to test the hypotheses. Our findings support the U‐shaped relationship between team familiarity and TCEs and the moderating effect of team leader team‐specific experience on this relationship. The paper advances research on errors in organizations by analyzing the antecedents of TCEs, so far an underexplored empirical phenomenon. Moreover, it contributes to research on coordination in teams by empirically examining the interplay between formal and informal coordination mechanisms. Copyright © 2015 John Wiley & Sons, Ltd.     

Human capital diversity in the creation of social capital for team creativity

We highlight the social aspects of team creativity by proposing that team creativity is influenced by two types of team social capital: bridging and bonding social capital. Going beyond the structural perspective, we posit that team‐level human capital diversity is one of the potential antecedents of social capital for team creativity. We suggest that network structures are formed by teammates' interactions, which are largely the result of differences in their individual characteristics. The results of an empirical study using 36 teams of MBA students showed that the interaction of team‐bridging social capital with team‐bonding social capital was positively and significantly related to team creativity. Knowledge variety and knowledge disparity had a joint effect on team‐bridging social capital, and knowledge separation was negatively related to team‐bonding social capital. Moreover, team social capital mediated the effects of knowledge diversity on team creativity. Our study has several important implications for team creativity, social networks, and diversity research. Copyright © 2013 John Wiley & Sons, Ltd.     

基于文本挖掘的管制运行风险主题分析*

为充分挖掘管制运行风险信息和隐藏规律，实现数据驱动的风险管理。以某管制单位2004—2019年共269条管制原因不安全事件数据为挖掘语料，在考虑上下文语义的基础上，运用潜在狄利克雷分配（LDA）主题模型挖掘管制运行风险主题及关键词，使用Word2Vec挖掘主题之间、关键词之间的关联关系，运用社会网络分析软件UCINET、可视化工具NETDRAW构建语义网络将关联关系进行可视化并进行网络分析。结果表明:LDA主题模型可以通过运行数据实现对管制运行风险的高效提取和深层挖掘，挖掘到管制人为因素、特情处置、地空配合、班组资源管理、组织管理、运行环境、管制指挥共7个主题，其中管制人为因素主题是核心主题，与其他主题都具有较强的相互关联；Word2Vec和语义网络相结合能够更准确地挖掘风险之间的关系，确定主题的重要度排序，识别关键风险。