24Model与LCM原因因素定义对比研究

为探究损失致因模型(LCM)原因因素定义与事故致因“2-4”模型(24Model)存在的异同和优缺点,梳理2个模型各层面原因和结果的定义,对比定义内容及其对事故原因分析等安全实务的指导作用,并以一起瓦斯爆炸事故为例加以实证分析,获得二者分析结果之间的差异。研究结果表明：LCM是首个将管理因素纳入事故致因分析的一维事件序列模型,可明确各层面原因因素的定义和因素间的逻辑关系,但部分定义存在交叉重复的问题,并没有揭示安全工作指导思想等深层次事故致因因素;24Model作为系统性事故致因模型,对各类因素的定义均以组织为主体,描述事件、事故、安全的概念内涵,划分个体安全动作、安全能力和组织安全管理体系的类别并给出含义解析,探究组织安全文化层面的问题并以32个元素体现;2个模型的事故原因分析方法均建立在对各层级原因因素定义的基础上,并适用于模型理论体系本身。     

10种事故致因模型的对比研究

为了给事故致因模型的研究提供理论支持，为日常管理中事故致因模型的选用提供参考依据，从事故的影响对象、模型的组成和事故发生的路径3个维度对10种事故致因模型进行了对比分析。研究结果表明:事故致因模型对事故影响对象的涵盖越来越全面；事故致因模型的组成日趋全面，且趋于对模型中各模块给出清晰定义以能保证分析结果的准确性；故发生的路径描述由链式向系统网状发展；根据充分性和效率的需求对模块化模型和非模块化的模型进行选择。     

军事飞行事故致因模型构建研究

针对飞行事故产生机理的复杂性问题,构建了军事飞行事故致因模型.首先,在借鉴现有事故致因理论的基础上,深入剖析了飞行事故发生的直接原因、间接原因和基本原因；其次,以军事飞行事故发生过程中不安全事件之间的逻辑关系为主线,结合军事飞行事故的特点和当前军事飞行安全领域的发展现状,构建了军事飞行事故致因模型.最后,理论与案例分析表明:该模型刻画了飞行事故致因的多因素相关性、层次性和复杂性,它既符合一般事故发生的普遍规律,又对军事飞行事故预防具有较强的指导意义.     

事故致因理论及其发展综述

事故致因理论作为安全工作的理论基础和支撑，明确其概念和发展过程对理解“大安全、大应急”等管理业务具有重要意义。通过文献综述，对事故致因理论的发展过程及其分类进行梳理。结果表明，1984年至今发表的事故致因理论综述文献中，将事故致因理论分为3个主要类别，即线性事故致因理论、多因素事故致因理论和系统论事故致因理论。其中系统论事故致因理论主要包括AcciMap、STAMP、FRAM和HFACS,这几个模型在社会技术系统事故发生机制的定量化描述方面取得很大进展，但也存在较大的主观性和抽象性。动态事故致因“2-4”模型完全具有系统论事故致因模型的特征，它在社会技术系统事故发生机制的描述及预防对策制定上比以往模型有很大优势。     

高层建筑火灾事故致因理论模型构建研究

从高层建筑火灾事故出发,对造成高层建筑火灾事故的本质原因、间接原因和直接原因三个方面进行了深入的分析研究,在借鉴事故致因理论基础上,结合我国高层建筑火灾事故特点和目前高层建筑消防安全的现状,构建了科学合理的事故致因模型。依据火灾事故致因模型提出了相应的控制和预防建筑火灾事故发生的具体对策和措施。     

输电线路杆塔施工事故致因研究

为明确输电线路杆塔施工事故致因,降低事故发生率,基于事故致因24Model对12起输电线路杆塔施工事故从直接原因、间接原因、根本原因和根源原因4方面进行分析,并从人员角度提出事故预防对策。分析结果显示：直接原因中不安全动作的主要因素是一线特种作业人员无证上岗和临时拉线不规范,基层和中层管理者未发现和制止员工的违章作业行为,高层管理者未安排专职安全管理人员对现场进行管理;不安全物态发生次数最多的原因类别是设备、设施、工具、附件缺陷,发生9次,占81.82%。导致事故的间接原因共计34项,发生104次。根本原因中安全管理程序欠缺或执行不到位发生次数占比最高,达87.50%。根源原因是安全的重要度、一切事故均可预防、安全融入组织管理、安全决定于安全意识和安全的主体责任等缺失。     

中小学校园拥挤踩踏事故致因机理探究

为预防校园拥挤踩踏事故,同时进行校园安全事故致因推理和情景演化分析,本文利用事故致因“2-4”模型和情景演化理论,构建中小学校园拥挤踩踏事故致因分析模型,并运用该模型对某校园拥挤踩踏事故进行分析,还原事故发展全过程,针对性提出“情景—应对”和“事故—预防”的事故双重干预对策。结果表明:该模型能够为校园拥挤踩踏事故开展原因调查提供新的思路,同时可供学校对拥挤踩踏事故开展情景推演与针对性安全教育培训工作。     

STPA与24Model的对比分析

为完善和发展事故致因理论,从基础理论、相关定义、分析过程和分析难度4个方面,对比分析系统理论过程分析(STPA)与“2-4”模型(24Model),并分别进行实例应用。研究结果表明：两者都有很强的理论基础;24Model和STPA总体依照线性模式展开,部分元素可得到对应。STPA的研究对象为系统中的损失,更擅长系统交互研究,研究复杂程度较高,研究误差较大,更适用于单起事故分析;而24Model的研究对象为组织中的事件,事故原因划分更加明确与通用,分析过程简单,研究误差较小,在单起事故和多起事故分析中均可使用,两者都具有较好的拓展性。在应用方面,STPA能够明确指出系统内危险源与损害的联系,但应用过程复杂,致因因素分析主观性强,缺乏对管理体系和安全文化的研究;24Model原因分析结果全面,应用步骤明确,但缺乏对组织间的交互和设计缺陷分析。     

事故致因“2-4”模型及其事故原因因素编码研究

事故致因模型是用于事故原因分析和预防的重要理论依据,模型的可操作性是决定事故预防效果的重要影响因素。对目前国内研究较为持续和系统的事故致因"2-4"模型进行了深入研究,以增强其在事故分析时的可操作性。首先,研究了事故致因"2-4"模型中组织内、外部原因的各个阶段原因因素的划分情况;其次,根据得到的各阶段原因因素划分结果,对应用事故致因"2-4"模型分析事故原因的因素进行了编码;最后,以一起重大瓦斯爆炸事故为例,对事故致因"2-4"模型原因因素编码系统的有效性进行了实证研究。划分了事故致因"2-4"模型中的各原因模块中的原因因素,并得到了不安全动作和物态、习惯性不安全行为、安全管理体系、安全文化、外部因素等5个层级原因,确定了基于事故致因"2-4"模型的30个原因因素。对事故原因因素进行系统编码,提高了应用事故致因"2-4"模型进行事故原因分析和事故预防的可操作性,增强了其应用实践性。     

基于扎根理论和ISM-MICMAC的石油化工事故致因因素研究

准确识别石油化工事故致因因素,分析各因素间的内在逻辑关系,有助于遏制石油化工事故的发生。通过研究2017—2022年发生的41起石油化工事故,使用扎根理论总结出16个石油化工事故致因因素,使用ISM模型法和MICMAC分析法对导致石油化工事故发生的16个致因因素进行了研究,得到“石油化工事故致因因素”解释结构模型。此模型将16个事故致因因素分为6个层级和4个象限,该模型揭示了化工事故的根本原因,提供了一种新型化工事故的致因分析方法,可适用于大多数化工生产事故的分析。     

古典、现代事故致因链在我国煤矿事故分析中的比较研究

事故致因理论是事故的发生机理和理论模型,事故致因链是其核心,是导致事故发生的基本路线。通过对古典事故致因链的代表:海因里希因果连锁理论及现代事故致因链的代表:行为安全"2-4"模型的原因定义、组织概念的引入、链条逻辑关系、事故预防策略等多方面的比较,并应用于一起真实煤矿事故案例分析,发现行为安全"2-4"模型不仅继承和发展了因果连锁理论的优点,更是改进其缺点,在对我国煤矿事故案例分析中更加有效,且在各层级均可找到事故预防的策略。     

基于24Model-AHP的建筑施工高处坠落事故原因研究

为预防建筑施工高处坠落事故,本文采用事故致因“2-4”模型,研究2012-2018年50起高处坠落事故案例,对导致事故的根源原因、根本原因、间接原因和直接原因进行定性分析,并使用SPSS软件分析原因之间的相关性,同时根据事故原因构建递阶层次模型,计算出其权重值并进行排序,从而得到影响事故发生的关键因素。结果表明:安全管理制度和操作规程不健全、员工的安全意识不高和违章操作以及安全防护措施不到位是导致事故发生的主要因素,也是事故预防重点。研究成果对确保施工过程安全,制定相应防范措施有重要意义。     

事故致因模型体系及建模一般方法与发展趋势

为完善事故致因建模的基础理论体系,从微观、中观与宏观3个层面归纳国内外现有的50余种事故致因模型,并以“点-线-面-体”为主线论述事故致因模型的立体网状结构体系。基于此,从方法学的视角论述事故致因建模的理论基础,并提炼相似比较法、概率统计法等5种一般建模方法。最后分析新形势下事故致因模型及其建模方法的发展趋势。研究结果系统的梳理与归纳了现有事故致因模型及其结构体系,完善了事故致因建模的方法论,可为事故致因建模的研究与实践提供基础理论指导。     

事故致因“2-4”模型的形成及其版本演变

为更好地推广、应用事故致因"2-4"模型(简称24Model),经回顾、分析以往文献,对24Model的结构、事故原因模块及模块间的逻辑关系等内容进行了梳理。研究发现,24Model共经历了4个版本,2005版"2-4"结构还未完全形成,各模块含义不明,各原因逻辑关系不合理;2013版"2-4"结构基本形成,组织内部影响因素逻辑关系清晰,未考虑组织外部因素;2015版考虑了组织外部因素,结构较复杂;2016版完善24Model的组织内事故致因链条,重新定义了组织外部因素,外部原因分割清晰,逻辑关系明确,事故的各种原因在模型上均可见。     

产业灾害——伤亡事故致因理论(2)

隋鹏程教授撰写的安全原理讲座一文 ,由于本刊版面有限 ,经与作者商定从第2期起分3期连载 ,第2期刊登1、2、3部分 ,第3期刊登4、5、6部分 ,第4期刊登7、8、9部分。1产业灾害的特征 ;2防灾五原则 ;3产业灾害致因理论综述 ;4事故因果论 ;5以人失误为主因的事故模型 ;6综合论事故模型 ;7扰动起源事故模型 ;8能量转移论 ;9轨迹交叉论。摘要:安全科学的基本理论是伤亡事故致因理论 ;产业灾害是伤亡事故的同义语。文中讲述了产业灾害的特征、防灾的五项原则 ,综述了致因理论的由来发展 ;专述了六项原理:事故因果论、人失误主因论、综合论、扰动起源论、能量转移论、轨迹交叉论。各项理论的讲述方法是用工程逻辑的一种抽象—伤亡事故模型 ,对事故现象的发生发展进行了明确的逻辑分析。     

产业灾害——伤亡事故致因理论(1)

隋鹏程教授撰写的安全原理讲座一文 ,由于本刊版面有限 ,经与作者商定从第2期起分3期连载 ,第2期刊登1、2、3部分 ,第3期刊登4、5、6部分 ,第4期刊登7、8、9部分。1产业灾害的特征 ;2防灾五原则 ;3产业灾害致因理论综述 ;4事故因果论 ;5以人失误为主因的事故模型 ;6综合论事故模型 ;7扰动起源事故模型 ;8能量转移论 ;9轨迹交叉论。摘要:安全科学的基本理论是伤亡事故致因理论 ;产业灾害是伤亡事故的同义语。文中讲述了产业灾害的特征、防灾的五项原则 ,综述了致因理论的由来发展 ;专述了六项原理:事故因果论、人失误主因论、综合论、扰动起源论、能量转移论、轨迹交叉论。各项理论的讲述方法是用工程逻辑的一种抽象—伤亡事故模型 ,对事故现象的发生发展进行了明确的逻辑分析。     

事故因果论

要预防伤亡事故的发生,必须了解事故发生、发展的机制。近年国际安全界广泛采用“事故事件链”和“事故致因模型”理论,探讨安全生产原理。前事不忘,后事之师,总结以往事故的教训,用伤亡事故致因模型,查出发生事故的近因、远因、直接原因、间接原因以及基本原因,以便加强安全管理,预防和控制事故发生,把安全生产提高到一个新的水平。     

事故致因理论的研究与应用简评

阐明事故致因理论的重要性和应用情况对于促进其发展、应用及提高事故预防效果十分重要。通过分析国内外的重要观点得知,安全科学是事故预防的科学,事故致因理论是发现事故原因、有效预防事故的工具,当然具有特别的重要性;但事故致因理论研究在我国开展较晚,所以目前的研究与应用并不充分。综合以往文献,给出了事故致因理论的实质性科学含义是事故的原因定义、原因间、原因与事故间的逻辑关系,它们可形象地综合表达为事故致因模型,其获取过程中不可或缺的方法是对以往事故案例的原因分析;通过观察安全管理实务认识到,社会组织要有效管理其安全健康和环保业务,选择一种事故致因模型作为总体思路且连续运转,十分必要。     

基于行为安全“2-4”模型的受限空间事故分析及预防

为了研究受限空间作业过程的事故特性和致因机理,指导人员有效辨识受限空间作业风险,采取正确的应急救援措施。对2012年1月至2018年12月发生的典型受限空间作业过程事故进行了统计,并根据行为安全“2-4”模型对事故致因进行了分析,改变了传统事故原因的分类方法。将事故致因从一次性行为、习惯性行为、运行行为和指导行为4个方面进行划分,将安全管理体系划分为事故的根本原因。结果表明,受限空间作业事故伤害主要来源于气体中毒或窒息,盲目施救是导致受限空间人员伤亡的主要原因。基于行为安全“2-4”模型,提出从个人行为控制和组织行为控制两个层面的受限空间作业事故防控措施,对有效预防受限空间作业和救援事故,降低事故危害程度有指导意义。     

危险源与事故原因关系及危险源分类研究

为更全面准确地识别危险源,本文参考美国国防部系统安全标准等文献,深入分析危险源与事故原因的关系,然后依据事故致因模型分析危险源的分类和内容,最后结合安全评价实践,确定组织范围内的危险源识别方法.研究表明:危险源和事故原因的含义和分类是等同的;借助事故致因模型可得到危险源的分类、具体内容和识别方法.此研究可更全面、准确、方便地以组织为范围识别危险源,为事故预防工作提供良好途径.