事故致因理论的研究与应用简评

阐明事故致因理论的重要性和应用情况对于促进其发展、应用及提高事故预防效果十分重要。通过分析国内外的重要观点得知,安全科学是事故预防的科学,事故致因理论是发现事故原因、有效预防事故的工具,当然具有特别的重要性;但事故致因理论研究在我国开展较晚,所以目前的研究与应用并不充分。综合以往文献,给出了事故致因理论的实质性科学含义是事故的原因定义、原因间、原因与事故间的逻辑关系,它们可形象地综合表达为事故致因模型,其获取过程中不可或缺的方法是对以往事故案例的原因分析;通过观察安全管理实务认识到,社会组织要有效管理其安全健康和环保业务,选择一种事故致因模型作为总体思路且连续运转,十分必要。     

事故致因理论及其发展综述

事故致因理论作为安全工作的理论基础和支撑，明确其概念和发展过程对理解“大安全、大应急”等管理业务具有重要意义。通过文献综述，对事故致因理论的发展过程及其分类进行梳理。结果表明，1984年至今发表的事故致因理论综述文献中，将事故致因理论分为3个主要类别，即线性事故致因理论、多因素事故致因理论和系统论事故致因理论。其中系统论事故致因理论主要包括AcciMap、STAMP、FRAM和HFACS,这几个模型在社会技术系统事故发生机制的定量化描述方面取得很大进展，但也存在较大的主观性和抽象性。动态事故致因“2-4”模型完全具有系统论事故致因模型的特征，它在社会技术系统事故发生机制的描述及预防对策制定上比以往模型有很大优势。     

危险源相关事故致因理论及概念分析

与危险源相关的事故致因理论,包括能量单元、二类危险源理论和三类危险源理论,均可用于指导事故预防工作,在安全工作实践中发挥良好的作用。二类危险源理论和三类危险源理论的思路是一致的,用于事故预防工作时的应用方式清晰、明确,但这两个事故理论中使隐患的概念变得模糊,危险源的概念也需要加以界定。基于此,本文分析了危险源、隐患和风险的定义、特性及关系,讨论了与危险源相关各事故致因理论的应用方式和存在问题的解决方案,建议将各类危险源视作风险的不同分类,或者在应用过程中对各类危险源做出界定性说明,以理清相关概念在应用时产生的困惑,使这两种事故致因理论在事故预防工作中发挥更好的作用。     

铁路建设管理行为与安全事故致因关联性分析

为优化建设管理,预防事故发生,以铁路工程建设管理行为对质量安全事故发生原因的影响为研究对象,运用事故致因理论,在铁路工程典型统计分析的成果的基础上,研究分析铁路建设管理行为缺陷如何影响安全事故致因,得到相关管理行为与安全事故致因的关联程度。结果表明:管理组织模式、投资控制、日常安全管理、事故处理等与事故发生关联度较大,应重点关注。     

安全管理学及其试验设计研究

针对目前国内安全管理学教学中普遍存在的问题,运用文献分析、印证,问卷调查等方法,以事故致因"2-4"模型为理论依据,将安全管理学教学内容定位在行为安全学领域,构建以事故预防的行为控制为主线的教学内容,明确了课程内容,形成独立的课程体系。为了让学生更好地掌握课程内容、并学会运用事故致因"2-4"模型分析事故原因及利用行为控制方法预防事故,在全国各高校中率先创新,开设"事故案例的综合原因分析及预防对策制定"试验课程,设计试验内容,并设计出事故案例分析表、"分子结构式样"小球模型等两种实用型试验用具。通过试验,学生可以拼接出事故案例的现代事故致因链立体模型,从行为控制角度制定事故预防对策,实现了对整个课程知识的综合掌握。     

传统中医学理论与企业安全生产风险管理

笔者将传统中医学理论与企业安全生产风险管理相结合,在事故致因、事故预防、安全管理等方面,借鉴中医的预防思想、整体观念、五行学说、辨证施治等理论方法,分析研究指出:企业发生安全事故如同人体得病,正气不足是发病的内在根据,邪气入侵是发病的重要条件。因此,发生事故的根本原因在于企业本身;要从研究企业自身的影响安全生产诸要素之间的相互滋生和相互制约的关系入手,加强事故预防工作,坚持整体性的原则,辨证分析事故原因,加大企业生产安全的精神和物质保障,才能全面提高企业的生产安全风险管理水平。     

FDA事故致因模型在海上船舶碰撞事故安全管理中的运用研究

FDA事故致因模型从安全信息视角出发,将海上船舶碰撞事故发生的宏观与微观因素系统地结合在一起,以管理科学和技术科学为依据,构建海上船舶碰撞FDA事故致因模型,从微观到宏观即个体船只、海运企业、海事局3个层面进行安全信息视域下的事故致因分析,通过逻辑推导定位最佳的安全管理方位。研究结果表明:FDA事故致因模型由3条事故子链及1条事故主链构成,能够从微观到宏观完整表达海上船舶碰撞事故发生过程及机理;破坏3条FDA事故子链或FDA事故主链的形成即可有效地预防海上船舶碰撞事故的发生,对促进海上船舶航行安全管理水平的提高具有重要的理论与现实意义。     

不安全动作定义的研究

为更好地识别和预防不安全动作的发生,需要更准确、具体地定义不安全动作,本文首先通过研究海因里希4个版本《产业事故预防》著作对不安全动作的定义,并结合国内部分学者的观点,探究事故致因理论与不安全动作定义的关系;给出"2-4"模型对不安全动作的定义,并与海因里希定义进行对比分析.研究表明:研究不安全动作的"通用定义"没有意义,组织应参考"一个事故致因模型、一个不安全动作定义";相比于海因里希的定义,"2-4"模型能够通过定性定量方法结合的方式,明确不安全动作的分类和识别方法,更加合理地界定动作发出者的范围,并结合模型的事故致因链给出不安全动作的来源,使其概念更为清晰、具体.     

事故致因“2-4”模型及其事故原因因素编码研究

事故致因模型是用于事故原因分析和预防的重要理论依据,模型的可操作性是决定事故预防效果的重要影响因素。对目前国内研究较为持续和系统的事故致因"2-4"模型进行了深入研究,以增强其在事故分析时的可操作性。首先,研究了事故致因"2-4"模型中组织内、外部原因的各个阶段原因因素的划分情况;其次,根据得到的各阶段原因因素划分结果,对应用事故致因"2-4"模型分析事故原因的因素进行了编码;最后,以一起重大瓦斯爆炸事故为例,对事故致因"2-4"模型原因因素编码系统的有效性进行了实证研究。划分了事故致因"2-4"模型中的各原因模块中的原因因素,并得到了不安全动作和物态、习惯性不安全行为、安全管理体系、安全文化、外部因素等5个层级原因,确定了基于事故致因"2-4"模型的30个原因因素。对事故原因因素进行系统编码,提高了应用事故致因"2-4"模型进行事故原因分析和事故预防的可操作性,增强了其应用实践性。     

基于层次话题模型的煤矿安全事故致因要素研究

为促进安全发展,强化煤矿安全管理的科技支撑,在事故致因理论基础上,利用文本挖掘中的话题模型和创新性构建的层次致因要素话题模型,对我国2000—2015年发生的386起重特大煤矿事故调查报告进行了深入地挖掘、分析和研究。发现事故致因隐含的规律及各类事故之间的关联与共性,并进一步研究发现不同致因要素随时间的演化规律及致灾倾向,为煤矿安全管理找出重点,指导煤矿安全生产管理实践。     

我国钢铁企业事故预防研究综述

为了明确我国钢铁企业事故预防的研究现状和今后研究重点,基于文献查阅,将事故预防从企业安全管理和事故诱因研究两方面进行分析,概括了我国钢铁企业安全管理模式的发展进程,并指出不同类型企业在安全管理模式方面存在的问题。归纳钢铁企业现有安全管理过程中关于管理方法、管理方式、管理目标、管理责任及管理人员方面存在的突出问题。汇总钢铁企业事故产生原因的重要分析指标,从横向和纵向两个方面分析现有文献在事故诱因方面的研究内容。最后从4个方面指出我国钢铁企业在今后事故预防中对安全管理模式及事故诱因研究应注意的主要问题。     

基于FDA模型的地铁列车洪淹事故致因分析*

为了从安全信息视角探究地铁列车洪淹事故原因,基于FDA（Forecast-Decision-Action）事故致因模型和真实事故案例,构建由个体（地铁行车人员）、自组织（地铁运营企业）和他组织（应急主管部门）3个事故致因子模型组成的地铁列车洪淹事故FDA致因模型,并针对安全管理重要环节提出事故预防建议。研究结果表明:阻断事故致因主链或子链、保证必要安全信息充分且完备、防范安全欺骗行为,可有效预防地铁列车洪淹事故,通过实证案例分析验证FDA模型可显著提升地铁防洪应急管理水平。     

安全心理学研究的最近状况及趋势

从科学技术对安全心理学的影响、事故致因与人为失误及事故预防技术等三个方面介绍了安全心理学的最近研究状况及趋势。着重分析了工程控制技术、行为控制技术、风险管理技术、宏观安全管理技术及系统措施等事故预防技术。     

企业安全绩效测量维度研究背景、问题及现状

没有测量就没有管理,从监管视角测量企业安全绩效对事故预防至关重要。本文采用文献综述的方法梳理了企业安全绩效测量的研究背景、存在的问题及目前我国企业安全绩效测量维度的研究现状。结果表明:急需建立超越技术特性、反映事故后果和管理过程的统一的安全绩效测量维度。目前,我国以事故致因理论和安全管理体系为切入点,通过事故致因逆推法和信息沉淀的方法建立了安全绩效维度,并采用结构方程模型、数据包络分析及实证研究等方法验证了安全绩效指标体系的科学性与适用性。     

事故因果论

要预防伤亡事故的发生,必须了解事故发生、发展的机制。近年国际安全界广泛采用“事故事件链”和“事故致因模型”理论,探讨安全生产原理。前事不忘,后事之师,总结以往事故的教训,用伤亡事故致因模型,查出发生事故的近因、远因、直接原因、间接原因以及基本原因,以便加强安全管理,预防和控制事故发生,把安全生产提高到一个新的水平。     

煤矿生产事故的行为致因路径及其防控对策

论述煤矿生产事故的直接致因要素及其管理者和员工责任,分析煤矿生产事故的行为致因路径,提出相应的防控对策。分析指出,员工应该对煤矿生产过程中机和环的不安全状态负主要责任,其不安全行为是造成煤矿生产事故的直接行为因素;管理者应该对员工的不安全行为负主要责任,其不良管理行为是造成煤矿生产事故的根本行为因素;存在从不良管理者行为、到不安全员工行为、再到煤矿生产事故的行为致因链条。只有优化管理者行为、减少员工不安全行为并监控机或环状态,才能从根本上切断煤矿生产事故的行为致因链条,逐渐减少煤矿生产事故的发生。     

基于复杂网络的内河船舶碰撞事故致因分析*

为了探明内河船舶碰撞事故致因内在联系,基于船舶碰撞事故调查报告,从人-机-环-管视角构建事故致因复杂网络模型。运用“2-4”模型从人-机-环-管视角识别和提取事故致因,采用事故树方法分析调查报告中碰撞事故过程,提取内河船舶碰撞事故致因链,利用复杂网络理论融合多事故致因链,构建包括36个节点、123条边在内的事故致因网络,计算致因网络拓扑特征参数,定量分析内河船舶碰撞事故致因之间相互作用。研究结果表明:疏忽瞭望、错误估计碰撞危险、安全管理不到位、船员不适任、船与船通信信息不足、未及时行动是内河船舶碰撞事故的关键致因。同时,内河船舶碰撞致因网络是1个无标度网络,且具有小世界特性,表明事故致因之间连锁效应明显,管控上述关键致因可有效预防碰撞事故。研究结果可为预防内河船舶碰撞事故、提高内河航运管理水平提供参考。     

城域突发事故灾害发生机理探索

城域突发事故灾害发生机理涉及事故灾害致因、演化过程、发展规律3个主要方面;从典型事故致因理论入手,探索城域突发事故灾害致因有本质原因、基础原因和直接原因;事故致因要素之间的综合作用是城域突发事故灾害发生机理研究的关键,可考虑建立与之对应的数学模型,运用突变理论,对演化过程进行分析,指出城域突发事故灾害演化是一个流变-突变过程,并满足尖点突变模型,引发因素和控制因素两个参数决定事故状态的变化;总结城域突发事故灾害的发展规律,指出城域突发事故灾害沿链条传递,并呈现一定周期性,研究成果可为事故灾害的预防与控制提供借鉴。     

行为追溯安全培训法

行为追溯安全培训法是一种基于行为安全管理的安全培训方法,由中国矿业大学(北京)提出,主要理论基础包括有事故致因“2-4”模型、培训相关学习理论、案例教学法和PDCA循环理论等,以“事故-原因-培训”(Accident-Cause-Training,ACT)为核心链条指导安全培训,实施过程分为事故收集、原因分析、培训实施3个环节。     

基于危险源的事故致因机理及两极化管理

为提升安全风险预控的水平和有效性,探讨危险源的事故致因机理及其两极化管理思路。将危险源划分为3类,即根源危险源、理论状态危险源和实际状态危险源,其中理论状态危险源又可细分为已辨识状态危险源和未辨识状态危险源。构建危险源的事故致因机理模型,模型表明:控制失效的实际状态危险源和未辨识状态危险源是事故发生的2个主要致因。在此基础上,提出危险源的两极化管理思路,构建危险源两极化管理的实施流程。研究结论表明:企业应从两方面实施安全风险预控,即加强对实际状态危险源的控制,使其演变为事故致因的概率极小化;加强对根源危险源和理论状态危险源的辨识,做到辨识极大化。