复杂社会技术系统安全事故的成因结构敏感性及预防对策研究

简要回顾现有复杂社会技术系统安全事故的成因理论存在的局限性,根据大量统计资料和经验总结构建事故成因理论的缺陷。该研究试图从分析和推理入手,根据复杂社会技术系统运行机制及事故成因结构敏感性特征,探索由于新技术快速普及应用而不断涌现的复杂社会技术系统的失效机制及事故的成因理论;解释复杂社会技术系统安全事故的严重程度差异性、时间方向性及情境依赖性;为任何因新技术普及应用而产生的人造系统的安全分析及事故预防提供理论和方法支撑。     

一种主动功能约束视域下的复杂系统事故预防模型

复杂系统事故发生模式具有多样性、不确定性的特点。传统的被动式、以失效因果分析为导向的事故预防模型虽然能够较为有效地防止或者减少同类事故的发生,但无法预防未发生过的新事故,因此并不适用于事故模式多样的复杂系统的事故预防。为了更加系统、全面地降低复杂系统的事故风险,需从更加主动的、前瞻性的视角分析如何使系统保持正常的功能。根据控制系统中的功能约束原理,并以功能分解与共振分析模型(ACAT/FRAM)为建模工具,提出一种主动功能约束视域下的复杂系统事故预防模型。该模型通过将复杂系统进行功能分解与抽象,以闭环控制关系对功能进行耦合关联,得到复杂系统要素的正常功能约束结构。基于该模型的事故预防机制在于保证系统各要素以及要素间的正常功能,据此可制定面向多种事故模式的事故预防措施。     

基于耗散结构和熵的高速铁路事故演化机理研究

针对高速铁路事故致因复杂的特点及高速铁路运营安全评价研究现状,提出应用耗散结构和熵理论来研究高速铁路运营事故演化机理。首先,在分析高速铁路安全运营影响因素的基础上,提出基于信息熵的典型事故安全要素集构建方法。其次,基于耗散结构和熵理论,研究高速铁路运营事故的演化机理。给出高速铁路运营安全系统的熵流模型及其熵值计算方法。通过系统熵变,判别事故演化方向。最后,通过分析高速铁路脱轨事故的演化机理,实例验证该方法的合理性和可行性。研究表明,把熵作为一个参数,能够揭示高速铁路运营事故的演化趋势;流入负熵流和排出正熵流,能够保持系统稳定有序,有效防止事故发生。     

考虑结构特性的化工事故关键致因网络分析*

为揭示化工事故发生机理,考虑事故链中因素的因果关系与事故网络的结构特性,基于复杂网络研究化工事故的关键致因因素,以事故案例中因素与结果为网络节点,因素间的因果关系为边,建立化工事故网络模型,分析网络中节点的度值、结构洞,构建化工事故凝聚网络,分析凝聚节点之间的因果关系。结果表明:在化工事故网络中存在8种致因因素,人的不安全行为与环境的不安全状态占比高达87.5%。通过结构洞分析可有效找出网络中具有较强影响力的潜在致因因素;通过凝聚网络分析,人的不安全行为致使设备的不安全状态与环境的不安全状态连接比例高达29%,存在显著的因果关系。     

基于社会认知理论的事故体验对矿工不安全行为影响研究

为了研究事故体验对矿工不安全行为的余效效应,基于社会认知理论框架,建立了安全氛围调节作用下的事故体验对矿工不安全行为的假设模型,收集308名陕西和甘肃等地矿山企业一线工作人员有效调查问卷,采用结构方程(SEM)和层次回归的方法对假设模型进行了验证.结果表明:个体的事故体验通过风险感知和安全态度的中介作用负向影响矿工的不安全行为;组织安全氛围在风险感知对不安全行为的影响中有负向增强的调节作用,在风险感知和事故体验对安全态度的影响中具有正向增强的调节作用.     

基于事件提取和改进MMHC的航空旅客运输事故征候贝叶斯网络建模*

为表征航空旅客运输事故征候演化机理,提出事故征候贝叶斯网络的建模方法。基于事故征候中致因事件、结果事件及分类标准的定义,以7 265起事故征候案例为样本,利用事件提取算法,识别事故征候叙述文本中的致因事件,利用改进的最大最小爬山算法实现网络建模;依据事件提取的测试集验证与结构学习的交叉验证,检验建模算法的准确性与有效性;基于证据敏感性指标,识别关键致因事件。结果表明:航空旅客运输事故征候贝叶斯网络模型包含94个节点和247条有向弧。空降冲突、严重设备故障、机组成员疾病及火灾烟雾是模型中高风险关联的致因事件,在安全监管过程中消除或减弱关键致因事件的发生能有效控制系统风险。     

公路交通事故黑点分析系统的设计

在公路交通事故黑点分析系统需求分析的基础上,设计了公路交通事故黑点分析系统的总体结构、数据库和算法库,提出系统流程及各个模块的功能。数据库设计给出事故黑点分析系统的E-R图与逻辑结构;算法库设计重点实现对应分析法,提出运用对应分析法进行事故黑点成因分析的原理和步骤;应用面向对象的系统开发技术研发应用软件,通过事故黑点信息查询窗口、事故黑点判定窗口和事故黑点成因分析结果图的实现,论证了应用软件进行公路事故黑点成因分析的可行性和实用性。     

复杂系统安全事故致因分析的“认知-约束”模型

随着系统复杂程度的提高,传统的针对机械系统或者机电系统事故致因的“因果事故链”模型对于复杂系统的事故分析显得难以胜任.在对现有事故致因理论及模型进行概述分析的基础上,提出了适用于复杂系统事故分析的“认知-约束”模型,通过分析文献中的事故连锁模型和博帕尔泄露事件,验证了“认知-约束”模型的实用性.最后提出基于机器学习方法和重要节点牵连控制方法的复杂系统崩溃控制策略.研究结果表明预防复杂系统安全事故需要强化安全认知能力,并发展有效的安全控制策略.     

基于图论的生产安全事故风险预警指标筛选及分析*

为提高事故风险预警准确性,降低事故发生频率,通过对现有生产安全事故案例进行因果连锁理论分析,构建事故成因结构图,采用图论中节点属性分析法,筛选事故风险预警指标,并利用最短路径介数和紧密度改进复杂网络概念,从局部与整体角度探讨事故风险预警指标敏感性。结果表明:人与物类风险预警指标敏感性较高且相近,环境类风险预警指标敏感性次之,管理类风险预警指标敏感性较低。研究结果可为相关企业建立与优化事故风险预警指标体系提供理论依据。     

基于主逻辑图的安全风险建模研究

概率风险评估已成为研究复杂系统安全风险较为成熟的方法 ,其风险模型的建立是基于故障树/事件树的 ,风险分析具有众多的静态特性。然而 ,大的复杂系统往往存在诸多动态因素 ,在风险研究需要考虑这些动态因素的情况下 ,基于传统故障树 /事件树的模型则难以提供支持。笔者对此进行了分析 ,提出了基于主逻辑图的安全风险建模 ;主要介绍了主逻辑图的概念及其建模方法 ,并对模型进行了分析 ;在此基础上 ,基于主逻辑图分析事故场景 ,对场景风险的量化评估进行了简要介绍 ,并结合某核反应堆例子进行了分析。     

基于FDA事故致因模型的铁路行车安全管理研究

为了从安全信息视角深入分析铁路行车事故原因,基于信息学、管理科学和行为科学等相关理论知识,结合铁路行车事故致因原理,构建铁路行车FDA(Forecast-Decision-Action)事故致因模型.该模型由行车人员、铁路运输企业和国家铁路局3条事故致因子链和1条事故致因主链构成,进一步归纳总结出3条子事故域、1条总事...     

Causation of Severe and Fatal Accidents in the Manufacturing Sector

The main purpose of this paper is to identify the most frequent causes of accidents in the manufacturing sector in Andalusia, Spain, to help safety practitioners in the task of prioritizing preventive actions. Official accident investigation reports are analyzed. A causation pattern is identified with the proportion of causes of each of the different possible groups of causes. We found evidence of a differential causation between slight and non-slight accidents. We have also found significant differences in accident causation depending on the mechanism of the accident. These results can be used to prioritize preventive actions to combat the most likely causes of each accident mechanism. We have also done research on the associations of certain latent causes with specific active (immediate) causes. These relationships show how organizational and safety management can contribute to the prevention of active failures.     

事故致因理论的研究与应用简评

阐明事故致因理论的重要性和应用情况对于促进其发展、应用及提高事故预防效果十分重要。通过分析国内外的重要观点得知,安全科学是事故预防的科学,事故致因理论是发现事故原因、有效预防事故的工具,当然具有特别的重要性;但事故致因理论研究在我国开展较晚,所以目前的研究与应用并不充分。综合以往文献,给出了事故致因理论的实质性科学含义是事故的原因定义、原因间、原因与事故间的逻辑关系,它们可形象地综合表达为事故致因模型,其获取过程中不可或缺的方法是对以往事故案例的原因分析;通过观察安全管理实务认识到,社会组织要有效管理其安全健康和环保业务,选择一种事故致因模型作为总体思路且连续运转,十分必要。     

基于FDA模型的地铁列车洪淹事故致因分析*

为了从安全信息视角探究地铁列车洪淹事故原因,基于FDA（Forecast-Decision-Action）事故致因模型和真实事故案例,构建由个体（地铁行车人员）、自组织（地铁运营企业）和他组织（应急主管部门）3个事故致因子模型组成的地铁列车洪淹事故FDA致因模型,并针对安全管理重要环节提出事故预防建议。研究结果表明:阻断事故致因主链或子链、保证必要安全信息充分且完备、防范安全欺骗行为,可有效预防地铁列车洪淹事故,通过实证案例分析验证FDA模型可显著提升地铁防洪应急管理水平。     

事故的组织管理原因文献综述

组织管理原因是一类重要的事故致因,对其全面了解才能有效预防事故。就组织管理原因对事故的作用机理、定义与内容、事故分析对其研究的现状进行文献综述。通过文献梳理发现,在一维链式事故模型和系统论为基础的事故模型中,组织管理原因对事故作用机理不同,但对事故发生都具有重要作用。现阶段研究中,组织管理原因没有统一的定义和内容,但具有的区别于其他事故致因的特性能得到共识。现阶段常见的事故分析模型对组织管理原因进行定量和定性分析,但仍需继续完善。最后,对组织管理原因的研究方向提出展望。     

北京市道路交通安全现状分析及控制策略研究

在分析北京市道路交通安全形势以及事故特点的基础上,运用交通冲突理论分析道路交通事故发生的机理,论述道路交通事故发生的过程。并从安全系统工程学角度,使用交通事故显性/隐性致因模型对道路交通事故的致因因素进行分析,强调管理因素的重要性。最后,结合北京市道路交通现状,综合运用3E对策,讨论了改善道路交通安全的控制策略。通过加大违章行为惩罚力度、培养安全文化、建立道路交通事故应急救援体系以及应用智能交通技术等措施,消除道路交通系统中人的不安全行为和物的不安全状态,提高北京市道路交通安全水平。     

FDA事故致因模型在海上船舶碰撞事故安全管理中的运用研究

FDA事故致因模型从安全信息视角出发,将海上船舶碰撞事故发生的宏观与微观因素系统地结合在一起,以管理科学和技术科学为依据,构建海上船舶碰撞FDA事故致因模型,从微观到宏观即个体船只、海运企业、海事局3个层面进行安全信息视域下的事故致因分析,通过逻辑推导定位最佳的安全管理方位。研究结果表明:FDA事故致因模型由3条事故子链及1条事故主链构成,能够从微观到宏观完整表达海上船舶碰撞事故发生过程及机理;破坏3条FDA事故子链或FDA事故主链的形成即可有效地预防海上船舶碰撞事故的发生,对促进海上船舶航行安全管理水平的提高具有重要的理论与现实意义。     

基于24Model-AHP的建筑施工高处坠落事故原因研究

为预防建筑施工高处坠落事故,本文采用事故致因“2-4”模型,研究2012-2018年50起高处坠落事故案例,对导致事故的根源原因、根本原因、间接原因和直接原因进行定性分析,并使用SPSS软件分析原因之间的相关性,同时根据事故原因构建递阶层次模型,计算出其权重值并进行排序,从而得到影响事故发生的关键因素。结果表明:安全管理制度和操作规程不健全、员工的安全意识不高和违章操作以及安全防护措施不到位是导致事故发生的主要因素,也是事故预防重点。研究成果对确保施工过程安全,制定相应防范措施有重要意义。