不安全动作与不安全物态的判定方法探讨

根据事故致因"2-4"模型,人的不安全动作与物的不安全状态是事故发生的直接原因,但国内外学者关于二者的判定方法并未形成共识。为了寻找不安全动作与不安全物态科学的判定方法,首先,通过文献研究,综述了国内外学者对不安全动作、不安全物态的分类及定义;其次,从理论层面论述了不安全动作、不安全物态的判定方法;最后,以一起重大瓦斯爆炸事故为例对不安全动作及不安全物态的判定方法进行实证分析。结果表明,基于事故致因"2-4"模型的不安全动作和不安全物态判定方法有效。     

事故致因“2-4”模型及其事故原因因素编码研究

事故致因模型是用于事故原因分析和预防的重要理论依据,模型的可操作性是决定事故预防效果的重要影响因素。对目前国内研究较为持续和系统的事故致因"2-4"模型进行了深入研究,以增强其在事故分析时的可操作性。首先,研究了事故致因"2-4"模型中组织内、外部原因的各个阶段原因因素的划分情况;其次,根据得到的各阶段原因因素划分结果,对应用事故致因"2-4"模型分析事故原因的因素进行了编码;最后,以一起重大瓦斯爆炸事故为例,对事故致因"2-4"模型原因因素编码系统的有效性进行了实证研究。划分了事故致因"2-4"模型中的各原因模块中的原因因素,并得到了不安全动作和物态、习惯性不安全行为、安全管理体系、安全文化、外部因素等5个层级原因,确定了基于事故致因"2-4"模型的30个原因因素。对事故原因因素进行系统编码,提高了应用事故致因"2-4"模型进行事故原因分析和事故预防的可操作性,增强了其应用实践性。     

新的行为安全“2-4”模型研究

为了研究应急行为在事故发展过程中的影响及其作用,基于行为安全"2-4"模型,运用文献研究法和案例分析法,结合物质燃烧的诱导期理论,构建将应急行为考虑在内的行为安全"2-4"模型。扩充后的模型体现了应急行为与事故共性原因、不安全动作和不安全物态的关系,表明了应急行为在事故发展链中的位置。结果表明,有效和正确的应急行为可以减缓事故发展进程;不当和错误的应急行为会助推事故发展扩大。事故案例分析证明,应急行为控制在事故发展链中起着积极的作用,即控制应急行为可以达到减缓事故发展进程的目的。     

不安全动作定义的研究

为更好地识别和预防不安全动作的发生,需要更准确、具体地定义不安全动作,本文首先通过研究海因里希4个版本《产业事故预防》著作对不安全动作的定义,并结合国内部分学者的观点,探究事故致因理论与不安全动作定义的关系;给出"2-4"模型对不安全动作的定义,并与海因里希定义进行对比分析.研究表明:研究不安全动作的"通用定义"没有意义,组织应参考"一个事故致因模型、一个不安全动作定义";相比于海因里希的定义,"2-4"模型能够通过定性定量方法结合的方式,明确不安全动作的分类和识别方法,更加合理地界定动作发出者的范围,并结合模型的事故致因链给出不安全动作的来源,使其概念更为清晰、具体.     

隋鹏程安全原理系列讲座第四讲轨迹交叉论

工伤事故源于生产现场人和物两个方面的隐患,如人流和物流中的隐患未能消除,两个流动线路轨迹相交叉的“点”就是发生事故的“时空”。人流中的隐患(即人的不安全动作或行为)、机械和物质危害是构成能量逆流中的不安全状态。如图1,左图是逻辑“或(OR)门”连接“人为失误”和“机械事故”两个事件,其中人或物的事件有一个发生,事故就会发生;右图是逻辑“与(AND)门”连接“人为失误”和“安全装置故障”两事件,只有两事件同时发生,才能发生。     

复杂人机系统班组人误模型与量化分析

讨论一个班组人员行为模型,即包括:任务模型、事件模型、班组模型和人-机交互模型4个模块,并用其模拟和分析事故状态下的运行班组对异常事故的响应过程;利用班组认知过程流程图模型表征事件发展过程中班组成员对事故的征兆识别、决策、计划和行动执行的响应过程;采用CREAM的量化分析技术,对核电站的蒸汽发生器管道破管事故的班组认知失误事件进行量化分析。     

“四位一体”措施不到位导致突出的动作原因分析

基于行为安全"2-4"模型,结合《防治煤与瓦斯突出规定》中关于"四位一体"防突措施的规定,对22起与"四位一体"防突措施不到位有关的事故进行了直接原因的分析,得出了8种"四位一体"措施执行不当引发突出的具体动作原因,得到未正确处理突出预兆、未执行区域防突措施是与突出发生最相关的2种不安全动作,同时未正确执行工作面防突措施及未按规定制定防突措施两种不安全动作对事故发生的影响作用也不可忽视。从而得到预防突出事故可以重点解决上述4种不安全动作,以此来指导煤与瓦斯突出事故的预防。     

事故的直接原因及危险源与隐患关系解析

为正确理解什么是事故的直接原因,便于企业建立我国现行的安全生产双重预防机制,举一个事故案例,明确事故的定义;将该事故分解为若干事件,解析事故的直接原因;根据国内外现行法规与标准,并结合事故致因理论,分析危险源和隐患的内容及其之间的关系。结果表明:事故的直接原因既是人的不安全动作、物的不安全状态,也是能量及能量转换;事故、事故原因、事故后果分别为相应的事件;危险源和隐患均为事故的原因或可能原因。危险源和隐患之间的关系,目前主要有等同、包含、并列3种观点,其优缺点、合规性各有不同,其中把危险源等同于隐患的观点,与现行法规、标准要求相吻合。     

复杂事件事故树“人-机-环”简易展开模型及应用

为了寻找编制复杂事件事故树时中间事件的展开方式,采用理论分析的方法,剖析事故原因,发现事故的发生均是事故致因理论中"人-机-环"三因素作用导致的。基于此,根据系统分割准则和事故致因理论,研究了一种事故树基本展开型式,提出事故树编制时的"二分法"原则,建立了通用的事故树简易展开模型。利用模型将事故的"人-机-环"三因素分析方法应用于高处坠落这一事件的事故树分析中,确定了高处坠落事故的主要影响因素,编制出包含7个中间事件和11个基本事件的高处坠落事故树。研究表明,模型可有效实现复杂事件事故树的编制及影响因素分析,研究结论将传统的"因素分析"从定性向半定量方向推进了一步。     

不安全动作与不安全物态的相互影响关系研究

从利于事故预防的角度出发,为证实"2-4"模型中直接原因即不安全动作与不安全物态之间存在相互影响关系,基于事故致因"2-4"模型中对直接原因的定义,对近10年来的22起瓦斯爆炸事故的直接原因进行统计分析,得到不安全动作原因与不安全物态原因之间存在相互引起关系;经分析,每一起事故的直接原因中都存在不安全动作原因引起不安全物态原因的情况,因此在事故预防中,应当以控制不安全动作为主题思路,通过对不安全动作的控制达到对不安全物态控制的目的,同时通过消除不安全物态也可消除相应的不安全动作;也验证了"2-4"模型中直接原因即不安全动作与不安全物态之间存在相互影响关系是正确的。     

HFACS与24 Model:不安全动作原因的对比研究

不安全动作的定义、分类与识别尚未有统一标准,这给事故分析与预防带来许多困难。基于此,对人因分析与分类系统(HFACS)和24 Model中的不安全动作层面进行对比研究。在不安全动作对应方面:HFACS中的不安全动作均能对应到24 Model中的不安全动作,但HFACS没有涉及24 Model中不违章、未引起事故但高风险的不安全动作,因而无法实现事前预防。在间接原因对应方面,HFACS中不安全动作的产生原因均可与24 Model中的1个或多个间接原因相对应;HFACS中不安全动作的产生涉及较多生理、心理层面的原因,而考虑到实用性原则,24 Model暂未给出该两方面原因的具体分类方法。在不安全动作发出者方面:24 Model涉及组织内各层级人员,而HFACS仅指一线员工。在实际应用方面:两种模型均可用于不安全动作原因的统计分析;24 Model给出的不安全动作分类范围较HFACS广,在事故分析时所受局限性小,但易造成不安全动作遗漏;在用24 Model进行不安全动作分析时,应尽量细化动作分类及分析的深入程度,以及动作发出者的员工层级。     

从《工伤保险条例》修订案析“三位一体”的缺失

针对《工伤保险条例》修改草案中拟新增的事故报告规定与现行的《生产安全事故报告和调查处理条例》相脱节的现象,分析在安全管理、事故和职业病预防、工伤保险上政出多门的弊端及其影响,结合国外的,特别是日本做法的可借鉴性,指出实现事故预防-事故赔偿-工伤康复"三位一体"的事故管理机制的关键,首先要尽早理顺管理体制并对各行政机构的职能权限进行科学合理界定。     

基于动态风险平衡的海洋平台事故连锁风险研究

针对海洋平台事故风险特点,提出动态风险平衡概念,以此建立事故动力模型,并将该模型运用到墨西哥湾"深水地平线"井喷事故。动态风险平衡表征事故动力与事故阻力之间的动态平衡状态,具有动态性和暂时稳定性。事故动力模型以海洋平台可能发生的重大事故为研究对象,从工艺、技术和管理等角度分析事故可能致因和事故发展可能影响因素。该模型首先分析对象的初始事故动力,建立事故连锁风险图,然后计算初始动力发生情况下,传递动力和传递阻力的概率分布,最后提出相应风险控制措施。实例分析表明,基于动态风险平衡建立的事故动力模型能有效分析海洋平台事故连锁风险。     

模糊概率事件的故障树分析

许多职业事故的基本致因事件多属于模糊事件,其概率很难确定。本文以煤矿典型危害——内因火灾为例,探讨了模糊概率下的故障树分析问题。煤矿内因火灾故障树虽具有确定的结构形式,其基本致因事件的概率却无法统计。经过长期的生产实践,煤矿中一大批防火专家可以用自然语言较准确地描述基本事件发生的可能性,这就为故障树分析提供了有效信息。文中以模糊数学为基础,引入Delphi方法,征集并整理了25位专家对龙凤矿内因火灾致因的意见,确定了基本事件的模糊概率及其临界重要度排序,提出了行之有效的防治内因火灾措施。     

事故致因“2-4”模型的内涵解析及第6版的研究

为使事故致因“2-4”模型(24Model)在追溯事故原因和制定事故预防对策时取得更好的应用效果,有必要对24Model的内涵进行科学解析。通过文献分析和对比研究,阐述24Model的逻辑结构、原因模块的科学内涵、主要特点。研究结果表明:24Model的主要理论基础,一是HEINRICH、BIRD等提出与改进的多米诺骨牌系列模型,二是REASON提出、SHAPPELL等具体化的瑞士奶酪系列模型和人因分类系统,三是STEWART提出的卓越安全管理模型;静态24Model的逻辑结构以因果关系建立,它属于因果顺序类事故致因模型;静态24Model中事故的直接、间接、根源、根本原因的含义可以从上述3大类事故致因模型、管理体系标准和安全文化的定义中找到根据;动态24Model靠行为演化关系建立逻辑结构,其充分表达自身的系统性、动态性、非线性,并且依靠组织行为即影响行为、个体行为即操作行为,构成一个行为演化系统。     

斑马线“人-车”博弈仿真

我国自2017年开展“车让人”活动以来,斑马线事故得到有效控制。但本文经统计发现,近两年交通事故量并未明显降低,即“车让人”虽有效控制了斑马线事故,但并未明显影响整体交通安全形势。为此论文设计了3种人车博弈仿真实验,分析不同典型情况下的礼让司机心态:在没有规定车让人时,积极礼让率约20%;在规定车让人时,积极礼让率约50%;当给予司机正向反馈时,积极礼让率约70%,仿真结果验证了:如果没有很好地兼顾司机情绪,“车让人”并不能实现本质安全,即大量交通事故只不过是从斑马线推移到了公路的其他地方(事故外溢)。论文最后建议在斑马线处分别设计给司机和行人阅读的2套标语,综合调控司机心境,有效防控“斑马线事故外溢”。     

油库火灾危害分析

运用“池火灾伤害模型”,对某油库汽油罐火灾危害程度进行分析,得出火灾危害程度与事故原点距离之间的关系,为油库安全运营提供参考。     

基于行为安全理论的化工事故统计及分析

行为安全理论是事故分析和预防的理论和方法,应用基于行为安全理论的事故致因“2-4”模型对10起化工事故的直接、间接、根本、根源原因进行分析。结果表明:该模型是化工事故分析的有效方法。10起事故的直接原因主要为一线员工在涉及高温加热工艺、带压设备、有毒有害环境和动火作业中的违规违章操作,管理人员未建立或运行安全管理体系等不安全动作及不安全物态,且不安全物态与管理人员不安全行为有关;间接原因是一线员工缺乏岗位安全操作等知识,管理人员缺乏安全管理、技术等知识,导致其安全意识薄弱,养成不良的安全习惯;根本原因是组织安全教育等管理程序缺失和执行不力;根源原因是组织成员对安全的重要度等安全文化元素缺乏理解。     

HFACS中不安全监管因素与事故致因24 Model中不安全动作因素的对比分析

为了使HFACS这种事故分析方法能够在我国各种类型事故中得到应用,研究了HFACS的不安全监管因素中各指标的定义和分类,并将其与事故致因24 Model中的不安全动作因素进行对比,得出两者的对应关系和各自特点。结果表明:HFACS中多数不安全监管因素属于24 Model中的不安全动作,这些不安全动作的发出者都是监管者;24 Model中不安全动作的发出者既可以是事故的直接引发者,也可以是监管者。从监管的范畴来看,HFACS中不安全监管因素的范围小于24 Model中的监管范围,只包括组织内部的监管。